2018年3月19日6時(shí)55分許，位于普陀區(qū)大渡河路196號(hào)上海長風(fēng)大悅城裝修項(xiàng)目工地，發(fā)生一起物體打擊生產(chǎn)安全事故，造成蘇州金螳螂XX裝飾股份有限公司從業(yè)人員一人死亡。死者：章小某，籍貫安徽省安慶市，男，46歲，身份證號(hào)： 34282319721115721X，工種：普工。

事故發(fā)生后，根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國務(wù)院第493號(hào)）和《上海市實(shí)施＜生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例＞的若干規(guī)定》（滬府發(fā)〔2009〕12號(hào)），由普陀區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局牽頭，會(huì)同區(qū)總工會(huì)、區(qū)公安分局、區(qū)建管委，并邀請相關(guān)單位組成事故調(diào)查組。調(diào)查組通過現(xiàn)場勘查、調(diào)查取證、綜合分析等，查明了事故發(fā)生原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)，提出了整改措施。現(xiàn)將情況報(bào)告如下：

一、事故基本情況

（一）相關(guān)單位情況

該裝修項(xiàng)目建設(shè)單位為上海高星XX有限公司（以下簡稱“高星公司”），監(jiān)理單位為上海住遠(yuǎn)XX工程監(jiān)理有限公司（以下簡稱“住遠(yuǎn)公司”）。高星公司將該裝修項(xiàng)目直接發(fā)包給蘇州金螳螂XX裝飾股份有限公司（以下簡稱“金螳螂公司”）、上海建工四建XX有限公司（以下簡稱“四建公司”）、深圳市華劍XX集團(tuán)有限公司（以下簡稱“華劍公司”）等多家施工單位。

1、高星公司基本情況。住所地：上海市普陀區(qū)大渡河路196號(hào)301室；法定代表人：周政；登記機(jī)關(guān)：上海市工商行政管理局；注冊資本：人民幣108300萬元；公司類型：有限責(zé)任公司（臺(tái)港澳法人獨(dú)資）。公司成立于2010年9月19日，有效期至2050年9月18日，經(jīng)營范圍：在普陀區(qū)大渡河路178、196號(hào)，168弄56、136號(hào)內(nèi)從事寫字樓、商場的出租、經(jīng)營；物業(yè)管理，停車場（庫）經(jīng)營；日用百貨、服裝、家用電器的批發(fā)、零售、進(jìn)出口、傭金代理（拍賣除外）；展覽展示，倉儲(chǔ)（危險(xiǎn)品除外）。

2、住遠(yuǎn)公司基本情況。住所地：上海市崇明縣城橋鎮(zhèn)東門路108號(hào)201室；法定代表人：周光人；登記機(jī)關(guān)：崇明縣市場監(jiān)督管理局；注冊資本：人民幣1000萬元；公司類型：有限責(zé)任公司（國內(nèi)合資）；公司成立于1997年2月28日，有效期至不約定期限；經(jīng)營范圍：建設(shè)監(jiān)理（甲級(jí)）及咨詢，技術(shù)服務(wù)。

住遠(yuǎn)公司持有中華人民共和國住房和城鄉(xiāng)建設(shè)部頒發(fā)的具有房屋建筑工程監(jiān)理甲級(jí)資質(zhì)的工程監(jiān)理資質(zhì)證書，且在有效期內(nèi)，具備所從事行業(yè)的資質(zhì)。

3、金螳螂公司基本情況。住所地：蘇州工業(yè)園區(qū)民營工業(yè)區(qū)內(nèi)；法定代表人：倪林；登記機(jī)關(guān)：江蘇省工商行政管理局；注冊資本：人民幣264330.8689萬元；公司類型：股份有限公司（中外合資、上市）；公司成立于1993年1月6日，有效期至不約定期限；經(jīng)營范圍：承接建筑工程施工總承包項(xiàng)目；承接各類建筑室內(nèi)、室外裝修裝飾工程的設(shè)計(jì)及施工；承接公用、民用建設(shè)項(xiàng)目的水電設(shè)備安裝；建筑裝飾設(shè)計(jì)咨詢、服務(wù)；家具制作。承接各類建筑室內(nèi)、室外藝術(shù)品的設(shè)計(jì)、施工；軟裝配飾設(shè)計(jì)、施工；環(huán)境導(dǎo)視系統(tǒng)設(shè)計(jì)、施工；承接各類型建筑幕墻工程的設(shè)計(jì)、生產(chǎn)、制作、安裝及施工；承接金屬門窗工程的加工、制作及施工；木制品制作；建筑石材加工。承接機(jī)電設(shè)備安裝工程的制作、安裝；承接城市園林綠化工程的設(shè)計(jì)與施工；承接園林古建筑工程的設(shè)計(jì)與施工；承接消防設(shè)施工程的設(shè)計(jì)與施工；民用、公用建筑工程設(shè)計(jì)；承接鋼結(jié)構(gòu)工程施工，承接輕型鋼結(jié)構(gòu)工程設(shè)計(jì)；承接城市及道路照明工程；銷售：建筑材料；承包境外建筑裝修裝飾、建筑幕墻工程和境內(nèi)國際招標(biāo)工程，承包上述境外工程的勘測、咨詢、設(shè)計(jì)和監(jiān)理項(xiàng)目，出口上述境外工程所需的設(shè)備、材料；對(duì)外派遣實(shí)施上述境外工程所需的勞務(wù)人員。

金螳螂公司持有江蘇省住房和城鄉(xiāng)建設(shè)廳頒發(fā)的安全生產(chǎn)許可證，且在有效期內(nèi)，具備所從事行業(yè)的資質(zhì)。

4、四建公司基本情況。住所地：中國（上海）自由貿(mào)易試驗(yàn)區(qū)耀華路251號(hào)；法定代表人：沈軍；登記機(jī)關(guān)：中國（上海）自由貿(mào)易試驗(yàn)區(qū)市場監(jiān)督管理局；注冊資本：人民幣60000萬元；公司類型：一人有限責(zé)任公司（法人獨(dú)資）；公司成立于1993年6月9日，有效期至2028年10月8日；經(jīng)營范圍：建筑設(shè)計(jì)，房屋建筑、市政公用、公路、機(jī)電安裝、化工石油工程施工總承包，地基與基礎(chǔ)、建筑裝修裝飾、鋼結(jié)構(gòu)、附著升降腳手架、機(jī)電設(shè)備安裝（包括電梯、行車、鍋爐、水電、通風(fēng)、消防設(shè)施）工程專業(yè)承包，機(jī)械施工，建筑機(jī)械、設(shè)備及車輛維修保養(yǎng)、租賃，金屬結(jié)構(gòu)件產(chǎn)銷、維修及租賃，建筑材料、金屬材料的銷售，市內(nèi)貨運(yùn)，倉儲(chǔ)，建筑工程技術(shù)咨詢，物業(yè)管理。

四建公司持有中華人民共和國住房和城鄉(xiāng)建設(shè)部頒發(fā)的建筑工程施工總承包特級(jí)的建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書，持有上海市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)管理委員會(huì)頒發(fā)的安全生產(chǎn)許可證，且均在有效期內(nèi)，具備所從事行業(yè)的資質(zhì)。

5、華劍公司基本情況。住所地：深圳市福田區(qū)梅林街道中康路卓越城一期4號(hào)樓；法定代表人：葉劍彪；登記機(jī)關(guān)：深圳市市場監(jiān)督管理局；注冊資本：人民幣8189萬元；公司類型：有限責(zé)任公司；公司成立于1996年11月21日，有效期至不約定期限；經(jīng)營范圍：承接各類建筑的室內(nèi)外裝飾、建筑智能化工程的設(shè)計(jì)（甲級(jí)）與施工（一級(jí)），承接各類建筑項(xiàng)目的機(jī)電設(shè)備（一級(jí)）、消防設(shè)施（二級(jí)）、鋼結(jié)構(gòu)（三級(jí)）工程的施工，對(duì)外承包工程、園林綠化工程（三級(jí)）、凈化工程（一級(jí)）、展覽工程（一級(jí)），投資管理、興辦實(shí)業(yè)（具體項(xiàng)目另行申報(bào)）；安防技術(shù)防范系統(tǒng)設(shè)計(jì)、施工、維修（二級(jí)），承裝、承修電力設(shè)施業(yè)務(wù)；國內(nèi)貿(mào)易（不含專營、專賣、專控商品）；經(jīng)營進(jìn)出口業(yè)務(wù)（法律、行政法規(guī)、國務(wù)院決定禁止的項(xiàng)目除外，限制的項(xiàng)目須取得許可后方可經(jīng)營）；在合法取得使用權(quán)的土地上從事房地產(chǎn)開發(fā)經(jīng)營；物業(yè)管理；房地產(chǎn)經(jīng)紀(jì)；房地產(chǎn)信息咨詢；自有物業(yè)租賃。手術(shù)室、急救室、診療室設(shè)備及器具、病房護(hù)理設(shè)備及器具、醫(yī)用射線防護(hù)用品、裝置、醫(yī)用超聲儀器及有關(guān)設(shè)備、臨床檢驗(yàn)分析儀器（三類）。

華劍公司持有廣東省住房和城鄉(xiāng)建設(shè)廳頒發(fā)的建筑裝修裝飾工程專業(yè)承包壹級(jí)的建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書，持有廣東省住房和城鄉(xiāng)建設(shè)廳頒發(fā)的安全生產(chǎn)許可證，且均在有效期內(nèi)，具備所從事行業(yè)的資質(zhì)。

（二）項(xiàng)目管理情況

2017年12月13日，高星公司與金螳螂公司簽訂了“上海長風(fēng)大悅城改造項(xiàng)目精裝修改造工程（一標(biāo)段）”《合同文件》。

高星公司與四建公司簽訂了“上海長風(fēng)大悅城改造項(xiàng)目地上結(jié)構(gòu)改造工程”及“上海長風(fēng)大悅城項(xiàng)目地上機(jī)電改造工程”《合同文件》（合同中未標(biāo)注簽訂日期）。

2017年12月26日，高星公司與華劍公司簽訂了“上海長風(fēng)大悅城改造項(xiàng)目精裝修改造工程（二標(biāo)段）”《合同文件》。

2017年5月16日，高星公司與住遠(yuǎn)公司簽訂了“上海長風(fēng)大悅城改造項(xiàng)目工程監(jiān)理”《合同文件》。

（三）工作情況

1、一層至四層的結(jié)構(gòu)改造及機(jī)電改造工程由四建公司負(fù)責(zé)承建。

2、一層至三層的裝修工程（一標(biāo)段）由金螳螂公司負(fù)責(zé)承建。

3、四層的裝修工程（二標(biāo)段）由華劍公司負(fù)責(zé)承建。

（四）進(jìn)度情況

2018年3月，上海長風(fēng)大悅城裝修項(xiàng)目正處于工程的室內(nèi)拆除、裝修施工（隔斷）階段。

（五）事故現(xiàn)場勘查情況

上海長風(fēng)大悅城裝修項(xiàng)目房屋二樓中庭位置，躺有一名工人，頭東腳西，距該工人身體右側(cè)1.2米處，有一個(gè)藍(lán)色安全帽，安全帽中間位置有約10㎝*10㎝的不規(guī)則凹陷，距頭部東側(cè)0.5米處有一塊長5米、寬0.3米的木板。工人頭頂處有不規(guī)則的血跡傷口，正躺面向上，面部七竅流血；在二樓中庭正上方約15米處，有一個(gè)大型圓孔頂棚（詳見事故現(xiàn)場示意圖、照片）。

二、事故發(fā)生經(jīng)過、應(yīng)急救援情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過

2018年3月17日上午，四建公司的現(xiàn)場管理人員丁少某受高星公司委托，臨時(shí)從奉賢叫來2名架子工徐應(yīng)某、徐某青進(jìn)場施工。2018年3月19日清晨，架子工徐應(yīng)某、徐某青在五樓中庭處搭設(shè)腳手架時(shí)，五樓中庭圓孔頂棚處未設(shè)置安全防護(hù)設(shè)施，不慎將五樓中庭處的一塊木板觸碰墜落，砸中在二樓中庭處金螳螂公司從業(yè)人員章小某的安全帽中間部位，章小某當(dāng)即頭部大量出血后死亡。

（二）應(yīng)急救援情況

事故發(fā)生后，現(xiàn)場作業(yè)的工人立即上前查看并撥打120電話，同時(shí)上報(bào)項(xiàng)目管理部。120急救人員至現(xiàn)場后，宣布章小某當(dāng)場死亡。

（三）司法鑒定情況

2018年4月2日，華東政法大學(xué)司法鑒定中心出具司法鑒定意見書（華政【2018】法醫(yī)病鑒字第5號(hào)）。鑒定意見為被鑒定人章小某系鈍性物體砸壓頭部致重度顱腦損傷，急性腦功能衰竭死亡。

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失

該起事故造成一人死亡；直接經(jīng)濟(jì)損失約為140萬元。

四、事故原因和事故性質(zhì)

（一）事故原因

1、直接原因：上部作業(yè)人員對(duì)現(xiàn)場情況不了解，施工時(shí)不慎將高處的木板觸碰墜落，砸中下方作業(yè)人員，是該起死亡事故的直接原因。

2、間接原因：高星公司未制定五樓中庭施工方案，交叉作業(yè)未設(shè)置安全防護(hù)設(shè)施，現(xiàn)場安全管理不到位，未盡到對(duì)安全生產(chǎn)工作的統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理職能，是該起死亡事故的間接原因。

（二）事故性質(zhì)

“3.19”一般物體打擊死亡事故是因高星公司未制定五樓中庭施工方案，交叉作業(yè)未設(shè)置安全防護(hù)設(shè)施，現(xiàn)場安全管理不到位，未盡到對(duì)安全生產(chǎn)工作的統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理職能而導(dǎo)致的一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

五、事故責(zé)任認(rèn)定及處理意見

高星公司未制定五樓中庭施工方案，交叉作業(yè)未設(shè)置安全防護(hù)設(shè)施，現(xiàn)場安全管理不到位，未盡到對(duì)安全生產(chǎn)工作的統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理職能，應(yīng)承擔(dān)本次事故的主要責(zé)任。

建議：安全生產(chǎn)行政主管部門對(duì)高星公司所涉及的違法行為予以行政處罰。

六、事故防范措施建議

（一）高星公司要召開一次事故分析會(huì)，分析事故的原因、教訓(xùn)，并舉一反三，提高安全生產(chǎn)思想認(rèn)識(shí)，增強(qiáng)法制意識(shí)、法治觀念，真正落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。

（二）高星公司要認(rèn)真組織全體人員進(jìn)行一次安全生產(chǎn)法律、法規(guī)及安全生產(chǎn)專項(xiàng)規(guī)定的學(xué)習(xí)和教育，提高全體人員的安全防護(hù)意識(shí)和自我防范能力。

（三）建議高星公司在五樓中庭再次施工時(shí)，嚴(yán)格遵守法律、法規(guī)的要求，認(rèn)真排查安全隱患并加強(qiáng)施工現(xiàn)場的安全管理。

上海高星XX有限公司“3.19”一般物體打擊事故調(diào)查組

                                                      2018年5月30日