惠州市長潤發(fā)涂料有限公司“6·23”浮罐事故調(diào)查報告
| 惠州市長潤發(fā)涂料有限公司“6·23”浮罐事故調(diào)查報告 |
2014年6月23日上午11時左右，位于石化區(qū)的惠州市長潤發(fā)涂料有限公司大亞灣分公司（下稱長潤發(fā)公司）廠區(qū)西側(cè)的埋地儲罐區(qū)發(fā)生危險化學(xué)品臥式儲罐上浮事故。 事故發(fā)生后，區(qū)委、管委會領(lǐng)導(dǎo)高度重視，要求各部門迅速開展事故處置工作，并成立了惠州市長潤發(fā)涂料有限公司“6·23”浮罐事故調(diào)查小組。由區(qū)安監(jiān)分局副局長杜海斌同志任組長，成員由區(qū)紀委監(jiān)察局、工會、安監(jiān)局、住建局、質(zhì)監(jiān)局、人社局等部門人員組成，并邀請區(qū)檢察院及有關(guān)專家參加。經(jīng)對事故現(xiàn)場勘察、調(diào)閱相關(guān)檔案材料，詢問筆錄，材料檢測、專家認定等多種方式，現(xiàn)已查明事故經(jīng)過和原因，認定了事故性質(zhì)，提出了對相關(guān)責(zé)任人員的處理意見和防范措施。現(xiàn)將有關(guān)情況報告如下：
一、基本情況 （一）建設(shè)單位情況：惠州市長潤發(fā)涂料有限公司 公司企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照注冊號：441381000022792，屬有限責(zé)任公司（法人獨資），法人代表王文彬,位于大亞灣石化區(qū)L3地塊，項目規(guī)模：年產(chǎn)PU、PE、NC家具漆及UV光固化漆、水性木器漆系列產(chǎn)品40000噸；樹脂系列產(chǎn)品（包括醇酸樹脂、PE不飽和樹脂、UV樹脂等）30000噸；UV單體10000噸。該項目在2011年7月開工建設(shè)，2013年8月竣工驗收，2014年2月25日取得試生產(chǎn)備案告知書（惠危化項目備字[2014]6號），進入試生產(chǎn)階段。
（二）設(shè)計單位：深圳天陽工程設(shè)計有限公司
公司企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照注冊號：440301103096873，法定代表人陳陽華，公司位于深圳市羅湖區(qū)田貝四路29號，資質(zhì)證號：A144016613-6/1，業(yè)務(wù)范圍：化工石化醫(yī)藥行業(yè)（化工工程、石油及化工產(chǎn)品儲運）專業(yè)甲級；建筑行業(yè)（建筑工程）甲級，長潤發(fā)項目設(shè)計負責(zé)人：林貴杰。 （三）儲罐區(qū)設(shè)計情況 儲罐區(qū)由深圳天陽工程設(shè)計有限公司設(shè)計，設(shè)計有12個儲罐（2個25m3罐和10個126m3罐，其編號為：01-1、01-2、02、03、04、05、06、07、08、09、10、11）。儲罐采用密閉地埋方式，儲罐安裝后，池內(nèi)填埋沙子。整個儲罐池按密封不透水設(shè)計，四周和底板為砼，池蓋采用水泥蓋板加防水油氈處理。罐池底板上設(shè)有預(yù)埋好的固定儲罐的抗拉鋼圈，儲罐上鋼絲繩與儲罐底座的抗拉鋼圈用鋼絲繩扣拉緊。 （四）現(xiàn)場勘驗情況
1.罐池勘驗情況： 罐池長48.8m、寬18.7m、深3.5m，經(jīng)現(xiàn)場勘察罐池池體沒有上浮，池壁及池底發(fā)現(xiàn)多處裂縫。防水蓋板（三層結(jié)構(gòu)，總厚度120mm，為￠6、￠8鋼筋混凝土）已被儲罐頂破。 2.罐體勘驗情況 01-2號罐：直徑2.8m、測量深度2.2m，抬升高度0.6m 02號罐：直徑3.2m、測量深度1.8m，抬升高度0.9m， 傾斜度1.23％ 03號罐：直徑3.2m、測量深度2.3m，抬升高度0.4m ，傾斜度1.23％ 04號罐：直徑3.2m、測量深度1.9m，抬升高度0.8m 07號罐：直徑3.2m、測量深度2.5m，抬升高度0.2m 08號罐：直徑3.2m、測量深度2.26m，抬升高度0.46m 09號罐：直徑3.2m、測量深度1.5m，抬升高度0.8m 3、鋼絲繩檢測情況 事故后，調(diào)查組委托廣州質(zhì)量監(jiān)督檢測研究院對事故涉及鋼絲繩進行檢測，檢測結(jié)果為：同批用剩的新鋼絲繩，破斷拉力是243.11KN，鋼絲抗拉強度是1673～1879Mpa。已使用過的舊鋼絲繩（事故后取樣）破斷拉力是203.97KN，鋼絲抗拉強度是1213～1799Mpa。 （五）鋼絲繩采購情況 事故涉及到的鋼絲繩為惠州市長潤發(fā)涂料有限公司自行購買。其品牌：華海牌，供應(yīng)商：惠陽金匯豐機電商場，訂單號：GHZ 20120721?！?
質(zhì)量證明書》（證書編號：XK05-005-00083），標明的是“鍍鋅鋼絲繩，6×37+FC，1670 N/mm2，鋼絲繩最小破斷拉力
284.4KN，允許起吊重量4.6 噸。”訂貨日期：2012年7月20日，發(fā)票號碼：27260046。 二、 事故的發(fā)生和應(yīng)急處置情況 2014年6月23日11時，惠州市長潤發(fā)涂料有限公司儲罐區(qū)7個儲罐（其編號為：01-2、02、03、04、07、08、09）在儲罐池內(nèi)水的浮力作用下，拉斷抗浮鋼絲拉繩上浮，頂破防水蓋板，將地面進、出料的金屬軟管拉斷的事故。接到事故報告后，區(qū)委、管委會領(lǐng)導(dǎo)高度重視，要求各部門迅速開展事故救援工作，相關(guān)單位立即趕到現(xiàn)場，了解儲罐所存物料的名稱（1個25m3罐和1個126m3罐儲存丙烯酸，其余5個126m3罐裝有：環(huán)已烷、雙環(huán)戊二稀、二甘醇、環(huán)氧氯丙烷、三丙二醇）和數(shù)量，并采取緊急措施：
（一）緊急切斷罐區(qū)內(nèi)所有與車間聯(lián)接的閥門，將斷開的部分閥蘭處裝上盲板，防止管道內(nèi)物料漏到地面。 （二）將罐池內(nèi)水抽至污水中轉(zhuǎn)池再用車送至清源公司。 （三）將所有儲罐內(nèi)剩余物料全部抽出來裝桶或用槽車退回供應(yīng)商。 （四）現(xiàn)場安排人員警戒監(jiān)視，至23日23時，現(xiàn)場處置完畢。 本次事故應(yīng)急處置順利，沒有發(fā)生次生事故和人員傷亡。 三、事故的直接經(jīng)濟損失 本次事故的直接經(jīng)濟損失約為102萬元。 四、事故原因 （一）直接原因 鋼絲繩力學(xué)性能不能滿足罐體抗浮性的需要，鋼絲繩的失效是此次事故的直接原因。 直接原因分析 罐池建造在沖洪積卵石層中，地層透水力強。6月23日前連日暴雨，使罐池外的地下水位較快上升至罐區(qū)地坪標高位置。同時，經(jīng)現(xiàn)場觀察罐池底及池壁部位，發(fā)現(xiàn)多處裂縫，在地下水的作用下，對未經(jīng)特殊處理的罐池底和側(cè)壁產(chǎn)生滲水，導(dǎo)致罐池內(nèi)進入大量水，池回填沙處于飽和狀態(tài)，對罐產(chǎn)生上浮力。經(jīng)專家組核算，126m3的空臥式罐產(chǎn)生的上浮力為1079KN
，安裝5根鋼絲繩，兩點受力時每根最大受力為246KN
。設(shè)計圖紙(圖號：XL1103-400-62-04)要求的允許拉力為246KN。核算值與圖紙標明的要求是吻合的。參照《大型設(shè)備吊裝工程施工工藝標準》SH/T3515-2003等技術(shù)標準選用，滿足設(shè)計圖紙要求的鋼絲繩最小破斷拉力至少應(yīng)為738KN以上（破斷拉力為允許拉力的3倍以上）。 調(diào)查組委托廣州質(zhì)量監(jiān)督檢測研究院檢測鋼絲繩。檢測結(jié)果：同批用剩的新鋼絲繩，破斷拉力是243.11KN。已使用過的舊鋼絲繩（事故后取樣）破斷拉力只有203.97KN，均低于允許拉力246KN。更達不到破斷拉力738KN。 長潤發(fā)公司采購鋼絲繩是用破斷拉力代替允許拉力，購買的鋼絲繩允許拉力也沒有達到設(shè)計圖紙的要求；未執(zhí)行工程材料的“先檢后用”原則，從而沒有發(fā)現(xiàn)采購鋼絲繩不合適。鋼絲繩的選用失誤，造成力學(xué)性能不能滿足罐體抗浮性的需要，是本次事故的直接原因。 （二）間接原因 1、長潤發(fā)公司安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實。 在儲罐建設(shè)和安全生產(chǎn)管理中存在的安全隱患沒有及時排查和治理，沒有對埋地儲罐區(qū)進行隱患排查：罐池內(nèi)設(shè)計有6個集油池（500×500×350），每個集油池內(nèi)安裝有DN100的豎管通到地面，設(shè)計上是用于檢測儲罐中的危險化學(xué)品是否有泄漏，以及可能出現(xiàn)的滲水水位是否達到危險程度。在試生產(chǎn)期間，沒有對儲罐區(qū)進行危險化學(xué)品泄漏和水位檢測，未及時發(fā)現(xiàn)池內(nèi)存有大量積水。查證“儲罐區(qū)安全管理制度（CRH-S-AH3-37）”，沒有“檢測罐池內(nèi)危化品泄漏”的條款。查“罐區(qū)檢查記錄”和“隱患排查整改記錄”，也沒有相關(guān)內(nèi)容;安全培訓(xùn)不到位，員工安全意識不強。 2、天陽設(shè)計院對罐區(qū)抗浮設(shè)計基本滿足國家有關(guān)規(guī)范，但存在不足。 罐池設(shè)計為全密封式，也有抗浮措施，但對罐區(qū)地下水采用人工監(jiān)測方式，安全措施考慮不完善，導(dǎo)致罐池中水位上升未能及時發(fā)現(xiàn)；設(shè)計圖紙上沒有標明鋼絲繩技術(shù)標準或采購數(shù)據(jù)手冊等技術(shù)資料，造成長潤發(fā)公司采購鋼絲繩時，模糊了允許拉力和最小破斷拉力的概念，導(dǎo)致采購了不合適鋼絲繩的情況發(fā)生。 五、事故的性質(zhì) 經(jīng)調(diào)查認定，長潤發(fā)涂料有限公司“6·23”浮罐事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。 六、 事故責(zé)任單位、責(zé)任人的認定及處理建議 為吸取事故教訓(xùn)，教育和懲罰事故責(zé)任單位和責(zé)任人員，根據(jù)《安全生產(chǎn)法》、《危險化學(xué)品安全管理條例》和《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》等法律法規(guī)，事故調(diào)查組對責(zé)任單位、責(zé)任人作出如下認定和處理： （一）對責(zé)任單位的責(zé)任認定及處理建議 1.長潤發(fā)公司：企業(yè)安全生產(chǎn)管理制度不健全，存在對于儲罐區(qū)安全監(jiān)管監(jiān)督檢查的盲區(qū)；督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作不到位，沒有及時消除安全生產(chǎn)事故隱患；企業(yè)安全生產(chǎn)教育不到位，致使員工安全意識不強，缺乏對儲罐區(qū)安全設(shè)施進行維護和檢查。違反《安全生產(chǎn)法》第四條、第十七條、第二十一條之規(guī)定。依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》第三十七條規(guī)定和《安全生產(chǎn)行政處罰自由裁量標準》的有關(guān)規(guī)定，建議由惠州市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局大亞灣分局對該公司依法進行行政處罰。 2.深圳天陽工程設(shè)計有限公司：對罐區(qū)抗浮設(shè)計基本滿足國家有關(guān)規(guī)范，但對罐區(qū)地下水采用人工監(jiān)測方式，安全措施考慮不完善，且設(shè)計圖紙上也沒有標明相關(guān)的鋼絲繩技術(shù)標準。建議由惠州市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局大亞灣分局對該公司存在的問題在全區(qū)進行通報。 （二）對企業(yè)責(zé)任人的認定和處理
1.陸高海，惠州長潤發(fā)涂料公司管理中心總監(jiān)，負責(zé)惠州長潤發(fā)涂料公司大亞灣石化區(qū)L3地塊新廠建設(shè)的全面工作，項目建設(shè)期中不重視項目本質(zhì)性安全建設(shè)，采購的鋼絲繩未執(zhí)行“先試驗后使用”原則。對本次事故的發(fā)生負有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》第三十八條的規(guī)定建議由惠州市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局大亞灣分局對陸高海依法進行行政處罰。
2.向旭燦，長潤發(fā)公司總經(jīng)理，2013年8月到長潤發(fā)公司任職，落實企業(yè)主體責(zé)任意識不強，安全生產(chǎn)責(zé)任制落實不到位，制定的安全管理制度存有缺陷，管理制度落實不到位。建議由惠州市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局大亞灣分局對向旭燦依法進行行政處罰。 3.鮑傳寶，長潤發(fā)公司安全主任，沒有及時發(fā)現(xiàn)、排除儲罐區(qū)存在的安全隱患，對事故發(fā)生負有責(zé)任，建議由惠州市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局大亞灣分局對鮑傳寶依法進行行政處罰。 七、防范措施和建議
全區(qū)企業(yè)應(yīng)以惠州長潤發(fā)涂料公司“6·23”浮罐事故為教訓(xùn)，設(shè)計單位要秉著對企業(yè)高度負責(zé)的態(tài)度，確實加強建設(shè)項目本質(zhì)安全性設(shè)計及施工，認真做好建設(shè)與生產(chǎn)過渡交接工作，各企業(yè)應(yīng)嚴格落實主體責(zé)任，全方位排查治理安全隱患，杜絕類似事故的發(fā)生。
（一）“6·23”浮罐事故的發(fā)生，暴露了一些企業(yè)對安全設(shè)施所用的材料沒有嚴格按照“先檢后用”原則進行送檢。為吸取“6·23”事故教訓(xùn)，區(qū)內(nèi)已投產(chǎn)和正在建設(shè)的企業(yè)要開展自查自糾，及時消除安全隱患；建設(shè)、設(shè)計、施工、監(jiān)理等單位對項目設(shè)計、施工過程要全面和充分考慮，嚴格按規(guī)范標準設(shè)計和施工。
（二）全區(qū)企業(yè)應(yīng)加大安全隱患排查治理的力度，認真組織工程技術(shù)人員、生產(chǎn)技術(shù)人員、一線工人，以此事故為鑒，舉一反三，從源頭--設(shè)計開始，對全廠主要工藝及裝置，開展隱患排查治理工作。
（三）長潤發(fā)公司應(yīng)按照安全生產(chǎn)標準化的要求，完善安全管理制度，認真查找安全管理方面的漏洞，杜絕管理不到位的現(xiàn)象。針對本次事故，在罐區(qū)的修復(fù)過程中，應(yīng)根據(jù)大亞灣多雨、地下水位高的特點，加強本質(zhì)安全性設(shè)計及施工，使罐區(qū)事故風(fēng)險處于可控狀態(tài)。
（四）全區(qū)企業(yè)要切實加強安全生產(chǎn)培訓(xùn)教育工作，提高員工的安全意識，預(yù)防事故的發(fā)生。 （大亞灣區(qū)安全生產(chǎn)委員會辦公室發(fā)布） |