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違規(guī)使用挖掘機(jī)進(jìn)行吊裝作業(yè)!廣東省建筑工程機(jī)械施工有限公司“10·10”機(jī)械傷害事故調(diào)查報(bào)告

2018年10月10日19點(diǎn)30分左右,中泰崇左產(chǎn)業(yè)園緯西十一路道路一期工程項(xiàng)目水管維修施工現(xiàn)場(chǎng)發(fā)生一起機(jī)械傷害事故,造成1名施工人員死亡。根據(jù)《安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》(國(guó)務(wù)院令第493號(hào))的規(guī)定,崇左市人民政府成立了由原崇左市安全監(jiān)管局、監(jiān)察委、住房和城鄉(xiāng)建設(shè)委、公安局、總工會(huì)、中泰崇左產(chǎn)業(yè)園管委會(huì)組成的事故調(diào)查組開展事故調(diào)查工作。事故調(diào)查組通過科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、周密細(xì)致的現(xiàn)場(chǎng)勘察、調(diào)查取證、綜合分析,查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因和直接經(jīng)濟(jì)損失情況,認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任,提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人員及責(zé)任單位的處理建議和事故防范措施建議。現(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下:

一、事故基本情況

(一)事故相關(guān)單位和個(gè)人信息

1.建設(shè)單位:廣西崇左市城市工業(yè)投資發(fā)展集團(tuán)有限公司(原崇左市城市工業(yè)投資建設(shè)有限公司,以下簡(jiǎn)稱工投公司),公司地址:崇左市工業(yè)大道1號(hào)中泰產(chǎn)業(yè)園服務(wù)中心,法定代表人鄒某,注冊(cè)資本貳拾億圓整,統(tǒng)一社會(huì)信用代碼914514006724******,公司成立于2008年3月4日,國(guó)有獨(dú)企業(yè),營(yíng)業(yè)期限為長(zhǎng)期,經(jīng)營(yíng)范圍為國(guó)有資產(chǎn)經(jīng)營(yíng)和管理(除金融),項(xiàng)目投資、管理、開發(fā),房屋場(chǎng)地租賃,物業(yè)管理等。

2.施工單位:廣東省建筑工程機(jī)械施工有限公司(以下簡(jiǎn)稱廣東建筑公司),公司地址:廣州市天河區(qū)先烈東橫路11號(hào),法定代表人黃某,注冊(cè)資本貳億伍仟萬圓整,統(tǒng)一社會(huì)信用代碼914400001903*****,屬法人獨(dú)資企業(yè),公司成立于1986年2月13日,營(yíng)業(yè)期限為長(zhǎng)期,經(jīng)營(yíng)范圍為市政公用工程施工總承包,公路工程施工總承包,建筑工程施工總承包,機(jī)電工程施工總承包等。該公司安全生產(chǎn)許可證和建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書均在有效期內(nèi)。

3.勞務(wù)分包單位:廣西眾合勞務(wù)有限責(zé)任公司(以下簡(jiǎn)稱眾合勞務(wù)公司),公司地址:南寧市青秀區(qū)東葛路118號(hào)青秀萬達(dá)廣場(chǎng)東3棟2012號(hào),法定代表人屈某,注冊(cè)資本叁仟萬圓整,統(tǒng)一社會(huì)信用代碼9145010031025****,屬自然人投資或控股企業(yè),公司成立于2014年7月25日,營(yíng)業(yè)期限為長(zhǎng)期,經(jīng)營(yíng)范圍為建筑勞務(wù)分包(模板腳手架專業(yè)承包)等,資質(zhì)證書和安全生產(chǎn)許可證均在有效期內(nèi)。

4.監(jiān)理單位:廣西益建工程建設(shè)監(jiān)理有限責(zé)任公司(以下簡(jiǎn)稱益建監(jiān)理公司),公司地址:南寧市衡陽西路15號(hào)二樓,法定代表人曾某,注冊(cè)資本叁佰萬圓整,統(tǒng)一社會(huì)信用代碼914501071983*****,,公司成立于1994年6月2日,營(yíng)業(yè)期限50年,經(jīng)營(yíng)范圍為房屋建筑工程監(jiān)理甲級(jí)、市政公用工程監(jiān)理甲級(jí)及相應(yīng)類別建設(shè)工程的項(xiàng)目管理、技術(shù)咨詢業(yè)務(wù)。該公司工程監(jiān)理企業(yè)資質(zhì)證書在有效期內(nèi)。

5.事故傷亡人員:周*惜,男,21歲,戶籍所在地:廣西樂業(yè)縣邏沙鄉(xiāng)邏瓦村下牛洞屯025號(hào),身份證號(hào)碼:452629199701******,系廣西城市建設(shè)學(xué)校中專三年級(jí)學(xué)生,由該校介紹到眾合勞務(wù)公司實(shí)習(xí),并于2018年6月19日與眾合勞務(wù)公司簽訂勞動(dòng)合同,從事勞務(wù)作業(yè)工作,在本次事故中死亡。

6、事故挖掘機(jī):“神鋼牌”液壓挖掘機(jī)為眾合勞務(wù)公司機(jī)械設(shè)備,產(chǎn)品型號(hào):SK210LC-8,生產(chǎn)廠家:成都神鋼建設(shè)機(jī)械有限公司,出廠日期:2014年7月。

(二)工程概況

崇左工業(yè)區(qū)緯西十一路道路一期工程位于龍贊產(chǎn)業(yè)園一期用地北側(cè),起點(diǎn)位于渠干屯西側(cè)山體附近規(guī)劃經(jīng)南五一路,終點(diǎn)至規(guī)劃經(jīng)南七二路。道路等級(jí)為城市支路,全長(zhǎng)2473.896m,寬25米。項(xiàng)目建設(shè)范圍包括:道路工程、排水工程、給水工程、交通標(biāo)志標(biāo)線工程、交通監(jiān)控工程、照明工程、管線工程、綠化工程。2016年3月7日,工投公司與廣東建筑公司簽訂《崇左工業(yè)區(qū)緯西十一路道路一期工程施工合同》,工程內(nèi)容:崇左工業(yè)區(qū)緯西十一路道路一期工程招標(biāo)文件和設(shè)計(jì)圖紙規(guī)定的所有工程施工內(nèi)容,簽約合同價(jià)約4096萬元。合同工期從2016年3月10日至2016年9月5日共計(jì)180天,但因征地問題有些環(huán)節(jié)沒有落實(shí),該工程沒有如期完成合同約定的全部施工任務(wù),事故發(fā)生的時(shí)間,該工程正處于停工階段。

2016年12月20日,廣東建筑公司與眾合勞務(wù)公司簽訂《建設(shè)工程施工勞務(wù)分包合同》,將崇左工業(yè)區(qū)緯西十一路道路一期工程的勞務(wù)分包給眾合勞務(wù)公司,分包內(nèi)容包括施工圖紙范圍內(nèi)的工程施工及保修的勞務(wù),勞務(wù)分包金額:900萬元。合同約定“勞務(wù)分包人應(yīng)遵守工程建設(shè)安全生產(chǎn)有關(guān)管理規(guī)定,嚴(yán)格按安全標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行施工,并隨時(shí)接受行業(yè)安全檢查人員依法實(shí)施的監(jiān)督檢查,采取必要的安全防護(hù)措施,消除事故隱患”。在事故發(fā)生之前,崇左工業(yè)區(qū)緯西十一路道路一期工程的給水工程部分已經(jīng)基本完工,本次事故發(fā)生在給水管道漏水搶修過程中。

二、事故發(fā)生經(jīng)過及救援過程

2018年10月9日上午,崇左工業(yè)區(qū)緯西十一路工地已經(jīng)安裝的給水管道(K1+720處,下同)有漏水,工投公司丁某電話通知眾合勞務(wù)公司石某派人去搶修,石某到現(xiàn)場(chǎng)查看給水管道漏水情況,發(fā)現(xiàn)給水管道的活性接頭(規(guī)格DN350,下同)已經(jīng)損壞漏水,需要更換,并將情況報(bào)告丁某和本公司領(lǐng)導(dǎo)陽某。

10月10日下午,眾合勞務(wù)公司石某安排民工陶某、黃某和挖掘機(jī)機(jī)手鄭某去更換給水管道的活性接頭,他們3人當(dāng)天下午16時(shí)左右到達(dá)施工現(xiàn)場(chǎng)作業(yè),開始他們先用挖掘機(jī)和人工把覆蓋在管道上及周圍的泥土挖開,然后把損壞的活性接頭從給水管道拆卸下來吊出管道溝槽外,再用吊帶將新的同樣規(guī)格的活性接頭捆綁后拴到挖掘機(jī)挖斗斗靴上,鄭強(qiáng)操作挖掘機(jī)把新的活性接頭吊起來,移到給水管道安裝處,并讓挖斗一直保持吊著活性接頭的工作狀態(tài),隨時(shí)可以上下調(diào)整活性接頭的左右、高度位置,配合地面作業(yè)人員安裝活性接頭。挖斗停留在作業(yè)點(diǎn)上方約1米多高。地面作業(yè)人員陶某和黃某站在給水管道溝槽里(深約1.4米)負(fù)責(zé)安裝活性接頭工作,他們兩人反復(fù)調(diào)整安裝位置,對(duì)準(zhǔn)給水管與活性接頭的螺栓孔上螺栓,這樣一直工作到18時(shí)仍然安裝不下活性接頭,這時(shí)黃某先下班離開現(xiàn)場(chǎng)。18時(shí)30分左右,公司又派出石某和周某惜前來支援搶修任務(wù),鄭某根據(jù)地面作業(yè)人員的要求,操作挖掘機(jī)挖斗挪動(dòng)活性接頭,配合把一個(gè)個(gè)螺栓孔對(duì)好位置上螺栓。19時(shí)20分左右,正當(dāng)陶某、周某惜他們給新安裝的活性接頭擰緊螺栓的時(shí)候(那時(shí)吊著活性接頭的吊帶還沒有松綁),挖掘機(jī)挖斗突然迅速下降“嘣”的一聲砸在水管上,挖掘機(jī)挖斗在突然下降過程中,砸傷周某惜頭部,腦漿溢出,陶某和石某兩人沒有被砸傷。鄭某見狀立即操作挖掘機(jī)將挖斗提升起來移到水管溝槽旁邊,并撥打120求救。由于情況緊急又離醫(yī)院較遠(yuǎn),石某、陶某、鄭某三人一起將周某惜扶上停在路邊的本公司一輛面包車,自行駕車將周某惜送到崇左市人民醫(yī)院搶救,大約19時(shí)45分到達(dá)崇左市人民醫(yī)院。經(jīng)醫(yī)生檢查確認(rèn),周某惜送到醫(yī)院之前已經(jīng)死亡。

事故發(fā)生之后,眾合勞務(wù)公司沒有按照規(guī)定及時(shí)向有關(guān)部門報(bào)告事故,直到當(dāng)天22時(shí)45分,崇左市公安局城南派出所接到廣西城市建設(shè)學(xué)校楊某(周某惜老師)從桂林打電話報(bào)案,事故才由城南派出所將情況通報(bào)石景林街道辦以及安監(jiān)部門。崇左市安全監(jiān)管局接到事故報(bào)告后,聯(lián)合中泰產(chǎn)業(yè)園管委會(huì)立即組織相關(guān)人員趕赴事故現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行處置,并于當(dāng)天23時(shí)50分左右將情況報(bào)告市人民政府,次日市人民政府組織事故調(diào)查組開展事故調(diào)查工作。

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失

事故造成了周某惜一人死亡,據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)直接經(jīng)濟(jì)損失約116萬元,主要用于事故經(jīng)濟(jì)賠償及善后處理。

四、挖掘機(jī)技術(shù)檢測(cè)情況

為了準(zhǔn)確查清事故的原因,2019年2月28日事故調(diào)查組委托廣西成工華河機(jī)械有限公司,對(duì)事故挖掘機(jī)進(jìn)行檢測(cè),并出具了《崇左市“10.10”事故挖掘機(jī)檢測(cè)報(bào)告》,對(duì)事故原因進(jìn)行分析,認(rèn)為造成本次事故的原因,是事故挖掘機(jī)在吊裝給水管活性接頭時(shí),挖掘機(jī)大臂保持閥過載,再加上保持閥油封已經(jīng)老化,導(dǎo)致大臂油缸大腔的液壓油內(nèi)泄直接流回液壓油箱,造成挖掘機(jī)發(fā)生掉臂事故。

為了證實(shí)廣西成工華河機(jī)械有限公司出具《崇左市“10.10”事故挖掘機(jī)檢測(cè)報(bào)告》結(jié)論的正確性,2019年4月3日,事故調(diào)查組又委托廣西大學(xué)、廣西農(nóng)業(yè)機(jī)械研究院有關(guān)液壓系統(tǒng)及工程機(jī)械的專家組成專家組,對(duì)“10.10”事故的原因進(jìn)行了深入的調(diào)研和分析論證,認(rèn)定廣西成工華河機(jī)械有限公司出具《崇左市“10.10”事故挖掘機(jī)檢測(cè)報(bào)告》的分析和事故結(jié)論正確,并出具了結(jié)論性意見,:“10.10”事故是由于挖掘機(jī)液壓系統(tǒng)在超過載荷狀態(tài)下,造成挖掘機(jī)掉臂而導(dǎo)致發(fā)生事故。

五、事故原因分析及性質(zhì)

(一)直接原因

施工作業(yè)人員吊裝活性接頭過程中,在活性接頭已經(jīng)與埋地給水管道連接成一體的情況下,擰緊活性接頭螺栓時(shí),挖掘機(jī)的挖斗承受巨大拉力,雙大臂支重油缸嚴(yán)重過載,加上事故挖掘機(jī)大臂保持閥的油封已老化,密封性能下降,大臂油缸大腔的液壓油內(nèi)泄直接流回液壓油箱,造成挖掘機(jī)掉臂使挖斗突然下降而導(dǎo)致發(fā)生事故。

(二)間接原因

1、施工人員違規(guī)作業(yè),違規(guī)使用挖掘機(jī)進(jìn)行吊裝作業(yè),而且又沒有采取佩戴安全帽等安全防護(hù)措施的情況下冒險(xiǎn)在挖掘機(jī)挖斗下作業(yè)。

2、施工安全管理不到位,在進(jìn)行吊裝作業(yè)時(shí),沒有安排人員指揮和進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)督管理。

3.挖掘機(jī)日常維護(hù)保養(yǎng)不到位,挖掘機(jī)大臂保持閥油封老化,存在重大安全事故隱患。

(三)事故的性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定,這起事故是一起違規(guī)使用挖掘機(jī)吊裝作業(yè),施工管理不到位,從業(yè)人員安全意識(shí)淡漠和違章作業(yè)而造成的生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

六、事故責(zé)任認(rèn)定以及對(duì)事故責(zé)任者的處理建議

(一)眾合勞務(wù)公司:未認(rèn)真履行安全管理職責(zé),施工安全管理不到位,沒有及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除挖掘機(jī)液壓系統(tǒng)故障(大臂保持閥的油封已老化)的安全隱患,對(duì)現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員安全教育培訓(xùn)不到位,致使作業(yè)人員安全意識(shí)淡薄,違規(guī)使用挖掘機(jī)挖斗進(jìn)行吊裝作業(yè),而且作業(yè)人員沒有佩戴安全帽,沒有采取任何安全防護(hù)措施的情況下冒險(xiǎn)在挖掘機(jī)挖斗下作業(yè),該公司對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。另外查明,事故發(fā)生之后,該公司沒有將事故及時(shí)報(bào)告政府有關(guān)部門。建議由崇左市應(yīng)急管理局依照相關(guān)法律法規(guī)對(duì)該公司及其負(fù)責(zé)人給予罰款的行政處罰。責(zé)成該公司依據(jù)有關(guān)企業(yè)管理規(guī)定給予現(xiàn)場(chǎng)違規(guī)作業(yè)人員石某、陶某、鄭某進(jìn)行嚴(yán)肅處理,周某惜在事故中已經(jīng)死亡,建議不予追究事故責(zé)任。

(二)廣東建筑公司:在本次事故發(fā)生時(shí),工程正處在停工階段,公司對(duì)勞務(wù)分包單位(眾合勞務(wù)公司)仍然在進(jìn)行工程保修的安全生產(chǎn)工作未能有效地進(jìn)行統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理,對(duì)眾合勞務(wù)公司違規(guī)使用挖掘機(jī)進(jìn)行吊裝作業(yè)失察。該公司對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要管理責(zé)任,建議由崇左市應(yīng)急管理局依照相關(guān)法律法規(guī)對(duì)該公司及其負(fù)責(zé)人給予罰款的行政處罰。

(三)益建監(jiān)理公司:鑒于事故發(fā)生時(shí),益建監(jiān)理公司負(fù)責(zé)的監(jiān)理工程已經(jīng)處于停工狀態(tài),而且事故是發(fā)生在工程保修環(huán)節(jié)而不是工程施工環(huán)節(jié),事故的發(fā)生與該公司沒有直接關(guān)聯(lián),建議對(duì)該公司不予追究責(zé)任。

七、防范措施及建議

(一)眾合勞務(wù)公司、廣東建筑公司、益建監(jiān)理公司和工投公司要認(rèn)真分析事故原因,吸取事故教訓(xùn),全面加強(qiáng)含工程停工、保修階段在內(nèi)的項(xiàng)目全程安全生產(chǎn)管理工作,積極開展隱患排查,及時(shí)消除隱患,防范各類事故的發(fā)生。

(二)眾合勞務(wù)公司要強(qiáng)化和落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任,嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)各項(xiàng)法律、法規(guī)和規(guī)章制度,嚴(yán)格遵守施工合同約定內(nèi)容,加強(qiáng)職工的培訓(xùn)教育工作,增強(qiáng)安全生產(chǎn)意識(shí),杜絕各類違規(guī)作業(yè)、冒險(xiǎn)作業(yè)。

(三)建設(shè)安全主管部門要加大安全監(jiān)管力度,加強(qiáng)對(duì)施工企業(yè)和監(jiān)理單位的監(jiān)督管理,認(rèn)真排查治理安全事故隱患,堅(jiān)決糾正和依法從嚴(yán)查處各種安全生產(chǎn)違法、違規(guī)、違紀(jì)行為,杜絕因“搶工期、趕進(jìn)度”而忽視安全生產(chǎn)工作的現(xiàn)象發(fā)生。