2018年8月6日8時40分左右，位于大豐經濟開發(fā)區(qū)，江蘇杰德機電設備安裝有限公司鹽城分公司承接施工的江蘇朸健生命科技發(fā)展有限公司酵素廠房2號改造消防工程，發(fā)生一起高處墜落事故，造成2人死亡、5人受傷，依照《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）規(guī)定的事故發(fā)生后30日報告期，事故造成直接經濟損失323萬元，截至2018年11月22日已核定直接經濟損失375萬元。

根據《中華人民共和國安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》、《大豐市生產安全事故報告和調查處理規(guī)定》（大政發(fā)〔2008〕70號）的規(guī)定，經區(qū)政府授權，區(qū)安監(jiān)局牽頭，區(qū)監(jiān)委、公安局、住建局、總工會、消防大隊、供電公司、大豐經濟開發(fā)區(qū)管委會等部門和單位參加，組成江蘇杰德機電設備安裝有限公司鹽城分公司“8·6”一般高處墜落事故調查組（以下簡稱事故調查組），開展事故調查工作。

事故調查組按照“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”和“四不放過”的原則，認真開展事故調查工作。通過現場查驗、技術鑒定、查閱資料、詢問談話，事故調查組查明了事故發(fā)生的經過、原因、造成的人員傷亡和直接經濟損失，認定了事故性質和責任，提出了對事故責任單位和責任人的處理建議，針對事故原因及暴露出的問題提出了事故防范措施?，F將有關情況報告如下：

一、事故發(fā)生單位概況和其他有關基本情況

（一）事故發(fā)生單位概況

江蘇杰德機電設備安裝有限公司鹽城分公司（以下簡稱江蘇杰德安裝公司鹽城分公司）。江蘇杰德安裝公司鹽城分公司成立于2007年1月12日，營業(yè)場所位于鹽城市區(qū)金品花園11幢604室，負責人柏志洋，未取得主要負責人安全培訓合格證，經營范圍為在隸屬公司范圍內從事下列業(yè)務的聯(lián)系接洽：消防工程、機電工程、制冷設備的安裝、調試、維修；消防工程、辦公自動化、通訊自動化、樓宇自動化技術開發(fā)、技術咨詢、技術服務。

（二）其他有關單位概況

1.江蘇朸健生命科技發(fā)展有限公司（以下簡稱江蘇朸健生命科技公司）。江蘇朸健生命科技公司成立于2015年9月22日，住所位于大豐區(qū)南翔西路51號，法定代表人潘飛揚，總經理潘迎春，取得主要負責人安全培訓合格證，配備專職安全員一名，注冊資本14000.0088萬元，經營范圍：保健品研發(fā)、生物科技研發(fā)；食用發(fā)酵制品制造；食品研發(fā)、加工等。

2.江蘇杰德機電設備安裝有限公司（以下簡稱江蘇杰德安裝公司）。江蘇杰德安裝公司成立于1999年10月20日，住所位于南京市建鄴區(qū)茶亭東街79號18-1-4，法定代表人、董事長趙寧，注冊資本1000萬元，經營范圍：消防設施工程；建筑消防設施維修、保養(yǎng)、檢測；建筑機電安裝工程；建筑設備、線路、管道、制冷設備的安裝、調試、維修等，取得消防設施工程專業(yè)承包壹級資質，有效期至2020年11月30日，取得安全生產許可證，有效期至2019年5月22日。

（三）事故工程基本情況

事故工程為江蘇朸健生命科技公司酵素廠房2號改造消防工程，發(fā)包方為江蘇朸健生命科技公司，承接施工方為江蘇杰德安裝公司鹽城分公司，雙方于2017年1月16日簽訂《朸健廠房消防工程總承包合同》和《安全生產合同》，工程承包總價280萬元，承包方式包工包料交鑰匙，建筑面積8552.58平方米，江蘇杰德安裝公司鹽城分公司承接施工該工程，取得江蘇杰德安裝公司的授權委托代理。工程設計取得鹽城市公安局消防支隊大豐大隊核發(fā)的建設工程消防設計備案憑證（大公消設備字[2018]第0069號）。工程于2017年6月初開始施工，2018年7月10日完成施工、投入運行。工程施工結束后，江蘇杰德安裝公司鹽城分公司負責人柏志洋撤出了項目部。工程計劃于2018年8月6日下午進行檢測驗收，為確保順利通過，江蘇杰德安裝公司鹽城分公司負責人柏志洋要求在檢測前各施工班組要對消防設施運行情況進行檢修。

（四）事故現場情況

墜落現場位于江蘇朸健生命科技公司酵素廠房2號內，廠房長135米，寬63米，南北兩端高9米、中間高11米，廠房頂部鋪滿用保溫板搭建的吊頂。墜落位置在廠房北側中間兩個區(qū)域貨架之間的東西向通道上，距離西側室內辦公用房約33米，距離北墻約20.6米；辦公用房依西墻而建，上方是二層觀光通道?，F場地面有一塊變形的保溫板，保溫板旁有一根小型槽鋼，槽鋼北側地面有一攤血跡，血跡正上方約8.1米有一長方形洞口，長約3米，寬約2.2米，洞口周邊吊頂完好。位于墜落位置正西端以北約5米吊頂保溫板上有兩處汗斑，保溫板下是二層觀光通道；汗斑南側約1.7米保溫板內裝有一只額定電壓為220伏的應急照明燈，北側1.7米左右保溫板內裝有一只額定電壓為110伏的喇叭，兩只消防設施電路已連接、線路完好；汗斑北側約12.9米、以東約2米保溫板上有一部手機和一瓶飲用水,該處位置附近有供下方安全出口應急照明燈線路，額定電壓為220伏。以下為酵素廠房2號平面位置圖（圖1）和事故現場平面位置圖（圖2）：

事故現場平面位置圖（圖2）

二、事故發(fā)生經過和救援情況

（一）事故發(fā)生經過

2018年8月6日早上，根據柏志洋的要求和安排，江蘇杰德安裝公司鹽城分公司報警班班長季冬冬、副班長李剛帶領施工人員張志祥、李曉磊、徐啟錢、倪加建陸續(xù)來到江蘇朸健生命科技公司，對酵素廠房消防設施運行情況進行檢修。

季冬冬和李剛對2號廠房東側風機房進行巡查，發(fā)現一臺排煙風機不轉。兩人在風機房搭好腳手架，季冬冬在腳手架上對風機進行維修。李剛告訴季冬冬他準備上到西邊吊頂保溫板上去檢修一只安全出口應急照明燈，便離開了風機房。

8時6分，季冬冬修理好風機后，想了解李剛檢修的情況，便用手機撥打李剛的手機，手機打通但未接聽。8時12分，季冬冬再次撥打李剛的手機，手機打通仍未接聽。季冬冬開始找李剛，通過廠房東北角的樓梯上到二樓，沿著二樓西墻上北側的爬梯攀爬到吊頂內。頂內一片漆黑，季冬冬通過開啟手機照明燈和撥打李剛手機發(fā)出的鈴聲指引向正西方向尋找，在正西端偏北保溫板上發(fā)現了李剛。李剛沿南北方向昏倒在保溫板上，頭朝南、腳朝北，赤著上身，腰間佩戴工具包，沒有反應，在其最北端偏東保溫板上放著他的手機和飲水瓶。季冬冬立即為李剛做人工呼吸、胸部擠壓等急救措施，但李剛還是沒有反應。

8時23分，季冬冬在頂上撥打同在江蘇朸健生命科技公司其他消防設施上施工的同公司水班班長李紅，告訴他李剛出事情了，讓他多喊一些人來幫忙把李剛抬下去。李紅途中遇到江蘇杰德安裝公司鹽城分公司管理人員曾金林，找到施工人員張志祥、李曉磊，告訴他們出事了、喊去幫忙救人；徐啟錢、倪加建聽到救人喊聲，主動前往救人，眾人紛紛上到廠房吊頂上面。

8時33分，李紅在李剛昏倒的位置用手機撥打“120”急救電話，并和現場的人員一起將李剛從廠房吊頂上面的過道往外抬，途中遇到其他的救援人員，眾人一起幫忙往外抬，行走途中，眾人腳下的保溫板突然破裂，李剛、李紅、徐啟錢、張志祥、李曉磊、倪加建、曾金林從高約8.1米廠房吊頂墜落到地面。

（二）事故救援情況

季冬冬在眾人后面，看到發(fā)生眾人墜落，就立即繞開墜落洞口下到事發(fā)地面，看到張志祥頭部出血、傷情較重，便將張志祥背出廠房，等待“120”救護車。江蘇朸健生命科技公司的工作人員聽到響聲發(fā)現事故后，多人撥打了“120”急救電話。“120”救護車陸續(xù)到達事故現場，將墜落人員送往大豐人民醫(yī)院進行救治，李剛、張志祥經搶救無效死亡，除李紅仍在醫(yī)院治療外，其余傷者已出院、康復中。

三、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失

（一）事故造成的人員傷亡

事故造成2人死亡，5人受傷。

1.李剛。男，44歲，建湖縣近湖鎮(zhèn)人，身份證號320925197412272030，江蘇杰德安裝公司鹽城分公司消防工程檢修人員，在事故中死亡（鹽城市大豐區(qū)公安局物證鑒定檢驗意見：符合被電擊后、在被助過程中高墜死亡）。

2.張志祥。男，57歲，射陽縣長蕩鎮(zhèn)人，身份證號32092419611201571X，江蘇杰德安裝公司鹽城分公司消防工程檢修人員、參與救援人員，在事故中死亡（鹽城市大豐區(qū)公安局物證鑒定檢驗意見：符合因高墜致頭顱、胸腹部及右下肢多發(fā)性損傷死亡）。

3.李紅。男，29歲，鹽城市經濟開發(fā)區(qū)步鳳鎮(zhèn)人，身份證號320911198904126634，江蘇杰德安裝鹽城分公司水班班長、參與救援人員，在事故中受傷。

4.徐啟錢。男，47歲，大豐區(qū)劉莊鎮(zhèn)人，身份證號320926197112281791，江蘇杰德安裝公司鹽城分公司消防工程檢修人員、參與救援人員，在事故中受傷。

5.李曉磊。男，24歲，大豐經濟開發(fā)區(qū)人，身份證號320982199406040870，江蘇杰德安裝公司鹽城分公司消防工程檢修人員、參與救援人員，在事故中受傷。

6.倪加建。男，62歲，大豐區(qū)新豐鎮(zhèn)人，身份證號320926195603132011，江蘇杰德安裝公司鹽城分公司消防工程檢修人員、參與救援人員，在事故中受傷。

7.曾金林。男，35歲，大豐區(qū)大中鎮(zhèn)人，身份證號320982198307160418，江蘇杰德安裝公司鹽城分公司管理人員、參與救援人員，在事故中受傷。

（二）事故造成的直接經濟損失

截至2018年11月22日，核定造成直接經濟損失375萬元。

（三）事故善后處理情況

事故發(fā)生后，大豐經濟開發(fā)區(qū)管委會迅速、妥善處置善后事宜。8月7日，經大豐經濟開發(fā)區(qū)人民調解委員會調解，江蘇杰德安裝公司鹽城分公司負責人柏志洋分別和死者李剛家屬、死者張志祥家屬就賠償達成協(xié)議，簽訂《人民調解協(xié)議書》，兩名死亡人員的善后結束。對其他受傷人員，江蘇杰德安裝公司鹽城分公司積極配合醫(yī)院開展治療，受傷人員得到了有效救治，目前在康復中。

四、事故發(fā)生原因和事故性質

（一）直接原因

1.違章作業(yè)是造成檢修工觸電的直接原因。根據大豐區(qū)公安局物證鑒定室法醫(yī)學尸體檢驗意見書（大公物鑒（病理）字[2018]106號），檢修工李剛死亡檢驗意見為符合被電擊后、在被助過程中高墜死亡。李剛在未斷電情況下對強電消防設施進行帶電檢修，未佩戴絕緣勞動防護用品，違反了《中華人民共和國安全生產法》第五十四條“從業(yè)人員在作業(yè)過程中，應當嚴格遵守本單位的安全生產規(guī)章制度和操作規(guī)程，服從管理，正確佩戴和使用勞動防護用品?！敝?guī)定，左手不慎觸碰到電線，導致觸電。

2.施救不當是導致事故擴大的直接原因。施救人員救人心切、盲目施救，未能考慮到吊頂保溫板的承重，對施救現場的危險因素和危害程度缺乏認識，參與救援人員體重超出了保溫板的承重，造成保溫板破裂，發(fā)生高處墜落，導致事故擴大。

（二）間接原因

1.江蘇杰德安裝公司鹽城分公司履行安全生產管理職責不到位

（1）未保證本單位安全投入的有效實施。江蘇杰德安裝公司鹽城分公司未安排相應的經費用于配備相應的勞動防護用品和進行事故應急處理培訓，未保證安全施工所必需的安全投入，違反了《中華人民共和國安全生產法》第四十四條“生產經營單位應當安排用于配備勞動防護用品、進行安全生產培訓的經費。”、第二十條第一款“生產經營單位應當具備的安全生產條件所必需的資金投入，由生產經營單位的決策機構、主要負責人或者個人經營的投資人予以保證，并對由于安全生產所必需的資金投入不足導致的后果承擔責任?！敝?guī)定。

（2）對施工人員安全教育培訓和應急培訓不到位。江蘇杰德安裝公司鹽城分公司制定的生產安全事故應急救援預案流于形式，缺乏真實性和實用性，不具有指導、實踐作用，未結合實際進行制定，違反了《生產安全事故應急預案管理辦法》第五條“生產經營單位主要負責人負責組織編制和實施本單位的應急預案，并對應急預案的真實性和實用性負責；各分管負責人應當按照職責分工落實應急預案規(guī)定的職責。”之規(guī)定；對施工人員的安全生產知識和安全操作技能培訓不到位，對施工人員的崗位應急知識教育、自救互救技能培訓缺失，違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十五條第一款“生產經營單位應當對從業(yè)人員進行安全生產教育和培訓，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產知識，熟悉有關的安全生產規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，掌握本崗位的安全操作技能，了解事故應急處理措施，知悉自身在安全生產方面的權利和義務。未經安全生產教育和培訓合格的從業(yè)人員，不得上崗作業(yè)。”和《江蘇省安全生產條例》第三十條第二款“生產經營單位應當在重點崗位制定應急處置卡，開展從業(yè)人員崗位應急知識教育和自救互救、避險逃生技能培訓，配備必要的應急救援器材、設備和物資，并進行經常性維護、保養(yǎng)，保證正常使用?！敝?guī)定，導致檢修人員安全素質低、現場人員施救不當。

（3）未按規(guī)定為從業(yè)人員配備勞動防護用品。江蘇朸健生命科技公司酵素廠房2號改造消防工程涉及強電設施，江蘇杰德安裝公司鹽城分公司為檢修工配備的勞動防護用品不到位，違反了《中華人民共和國安全生產法》第四十二條“生產經營單位必須為從業(yè)人員提供符合國家標準或者行業(yè)標準的勞動防護用品，并監(jiān)督、教育從業(yè)人員按照使用規(guī)則佩戴、使用?！敝?guī)定，導致檢修工在檢修時沒有使用勞動防護用品防護。

2.江蘇朸健生命科技公司安全生產協(xié)調、管理有缺失。江蘇朸健生命科技公司雖然明確了專人負責公司安全生產管理工作，也與江蘇杰德安裝公司鹽城分公司簽訂了《安全生產合同》，但未建立安全生產發(fā)包（出租）管理制度，對江蘇杰德安裝公司鹽城分公司實施的酵素廠房2號改造消防工程安全生產協(xié)調、管理不夠到位，違反了《中華人民共和國安全生產法》第四十六條第二款“生產經營項目、場所發(fā)包或者出租給其他單位的，生產經營單位應當與承包單位、承租單位簽訂專門的安全生產管理協(xié)議，或者在承包合同、租賃合同中約定各自的安全生產管理職責；生產經營單位對承包單位、承租單位的安全生產工作統(tǒng)一協(xié)調、管理，定期進行安全檢查，發(fā)現安全問題的，應當及時督促整改。”之規(guī)定，沒有能夠發(fā)現并糾正施工方存在的安全生產問題。

（三）事故性質

綜上分析，調查組認為，這是一起檢修工違章作業(yè)、參與應急救援人員施救不當，施工方未保證必需的安全投入、安全教育培訓和事故應急培訓不到位、勞動防護用品配備不到位，發(fā)包方安全管理有缺失導致的生產安全責任事故。

五、屬地和有關部門履職情況

大豐經濟開發(fā)區(qū)管委會。2018年1月30日，大豐經濟開發(fā)區(qū)管委會印發(fā)《關于調整安全生產委員會成員和建立安全生產各專業(yè)委員會的通知》（大開管〔2018〕9號），明確第三專業(yè)委員會負責包括消防工程施工在內的建筑施工等行業(yè)領域安全生產工作，開發(fā)區(qū)綜合執(zhí)法隊為成員單位。2018年1月31日，大豐經濟開發(fā)區(qū)管委會組織簽訂2018年度安全生產責任狀，明確開發(fā)區(qū)綜合執(zhí)法隊負責包括消防工程施工在內的建筑工程施工領域安全治理和監(jiān)督管理。開發(fā)區(qū)綜合執(zhí)法隊下設東區(qū)中隊、西區(qū)中隊、北區(qū)中隊，江蘇朸健生命科技公司位于北區(qū)中隊監(jiān)管區(qū)域內。2018年7月8日，大豐經濟開發(fā)區(qū)管委會安全生產委員會部署開展建筑施工安全專項治理行動，對施工現場項目安全組織管理、安全教育培訓、安全技術交底、現場安全管理、應急管理等8個方面的違法違規(guī)行為和事故隱患進行專項治理。開發(fā)區(qū)綜合執(zhí)法隊北區(qū)中隊未認真履行建筑施工安全監(jiān)督管理職責，組織開展建設工程安全監(jiān)督檢查存在盲區(qū)，對江蘇杰德安裝公司鹽城分公司在江蘇朸健生命科技公司的消防工程施工行為失察，未能開展相應的安全施工監(jiān)督檢查。

六、事故責任的認定及處理建議

（一）對事故責任人的處理建議

1.李剛。男，44歲，江蘇杰德安裝公司鹽城分公司報警班副班長，違章進行帶電檢修，違反了《中華人民共和國安全生產法》第五十四條之規(guī)定，對其發(fā)生觸電負有直接責任。鑒于其在事故中死亡，不再追究其責任。

2.季冬冬。男，34歲，江蘇杰德安裝公司鹽城分公司報警班班長，發(fā)現李剛出事后未立即向本單位負責人報告，組織、參與的施救不當，導致事故擴大，違反了《中華人民共和國安全生產法》第八十條第一款之規(guī)定，對事故的發(fā)生負有責任。建議江蘇杰德安裝公司鹽城分公司依照公司有關規(guī)定對其予以開除處理。

3.柏志洋。男，51歲，江蘇杰德安裝公司鹽城分公司負責人，未取得主要負責人安全培訓合格證，組織制定并實施本單位生產安全事故應急救援預案和安全生產教育培訓計劃不力，未保證本單位所必需的資金投入用于配備相應的勞動防護用品和進行事故應急處理培訓，違反了《中華人民共和國安全生產法》第十八條第（三）項、第（六）項、第二十條第一款之規(guī)定，對事故的發(fā)生負有主要責任。建議由區(qū)安監(jiān)局依據《中華人民共和國安全生產法》第九十二條第（一）項之規(guī)定對其實施行政處罰。

4.楊永國。男,55歲，江蘇朸健生命科技公司生產設備部部長、分管安全負責人。組織對江蘇杰德安裝公司鹽城分公司實施的酵素廠房2號消防工程安全生產協(xié)調、管理不到位，違反了《中華人民共和國安全生產法》第四十六條第二款之規(guī)定，對事故的發(fā)生負有一定的管理責任。建議由區(qū)安監(jiān)局依據《中華人民共和國安全生產法》第一百條第二款之規(guī)定對其實施行政處罰。

5.呂勇浩。男，32歲，中共黨員，大豐經濟開發(fā)區(qū)綜合執(zhí)法隊北區(qū)中隊中隊長。對江蘇杰德安裝公司鹽城分公司在江蘇朸健生命科技公司的消防工程施工行為失察，對其施工活動未組織開展安全監(jiān)督檢查，對事故的發(fā)生負有監(jiān)管責任。建議由區(qū)監(jiān)委對其予以黨紀立案。

（二）對事故責任單位的處理建議

1.江蘇杰德安裝公司鹽城分公司。為檢修工配備勞動防護用品不到位，制定的生產安全事故應急救援預案流于形式，對施工人員安全教育培訓和應急處理培訓不到位，違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十五條第一款、第四十二條、《江蘇省安全生產條例》第三十條第二款、《生產安全事故應急預案管理辦法》第五條之規(guī)定，對事故的發(fā)生負有主要責任。建議由江蘇杰德安裝公司對其予以自事故發(fā)生之日起一年內不得授權承接工程的處理，建議由區(qū)安監(jiān)局依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條第（一）項之規(guī)定對其實施行政處罰。

2.大豐經濟開發(fā)區(qū)管委會。履行建筑施工安全生產屬地管理責任不力，推進建設項目安全監(jiān)督全覆蓋存在差距，對有關部門開展建筑施工安全生產工作督促指導協(xié)調不到位、領導不力。責成大豐經濟開發(fā)區(qū)管委會向大豐區(qū)人民政府作深刻書面檢查。

七、事故防范和整改措施

（一）江蘇杰德安裝公司鹽城分公司要深刻吸取事故教訓，規(guī)范承接、施工工程，開展施工場所、施工區(qū)域、施工活動全過程的安全風險辨識，嚴格落實安裝、調試、檢修等各個環(huán)節(jié)的安全防范措施，加強對施工人員的安全教育和應急培訓，為從業(yè)人員配備相應的勞動防護用品并教育、監(jiān)督正確使用，制定真實、實用的生產安全事故應急救援預案并定期開展演練，提高施工安全條件，提高施工人員安全和應急素質，確保安全施工。

（二）江蘇朸健生命科技公司要高度重視發(fā)包工程項目的安全生產管理工作，切實履行法定的安全生產管理職責；要制定安全生產發(fā)包（出租）管理制度，加強對施工單位施工活動的安全生產協(xié)調、管理，定期進行安全檢查，發(fā)現安全生產問題要及時督促解決，督促施工單位落實安全措施。

（三）大豐經濟開發(fā)區(qū)管委會要在轄區(qū)內通報事故情況，督促施工單位、生產企業(yè)、經營單位等各類單位認真吸取事故教訓、舉一反三，采取針對性的安全防范措施，杜絕類似事故發(fā)生；要扎實推進安全生產大檢查，加強對各類建設工程和施工活動的安全生產監(jiān)督檢查，落實主體責任，消除事故隱患，堅決防范生產安全事故的發(fā)生。