2021年9月14日，區(qū)應(yīng)急管理局接報(bào)稱，2021年9月14日上午10時(shí)50分許，廣州市同源塑料制品有限公司（以下簡(jiǎn)稱“同源公司”）三樓膠袋生產(chǎn)車間2#切袋機(jī)崗位的1名工作人員突然倒地、意識(shí)不清，后經(jīng)搶救無效死亡。接報(bào)后，區(qū)應(yīng)急管理局、區(qū)公安分局、廣東從化經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)管委會(huì)立即趕赴現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行處置。事發(fā)后，市委張碩輔書記高度重視，并作出批示：“請(qǐng)從化區(qū)做好調(diào)查和善后工作，膠袋生產(chǎn)車間未經(jīng)確認(rèn)安全不能恢復(fù)生產(chǎn)”。廣州市應(yīng)急管理局羅正華處長(zhǎng)親自帶隊(duì)到從化督導(dǎo)事故調(diào)查工作。從化區(qū)委區(qū)政府領(lǐng)導(dǎo)高度重視，指示要嚴(yán)格落實(shí)市委張碩輔書記的批示。根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第493號(hào)）的規(guī)定和從化區(qū)政府關(guān)于委托區(qū)應(yīng)急管理局組織生產(chǎn)安全事故調(diào)查的工作要求，由區(qū)應(yīng)急管理局牽頭會(huì)同區(qū)總工會(huì)、區(qū)公安分局、廣東從化經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)管委會(huì)組成廣東從化經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)廣州市同源塑料制品有限公司“9·14”觸電一般事故調(diào)查組，對(duì)事故開展調(diào)查工作。

　　按照“四不放過”“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，事故調(diào)查組緊緊圍繞“人、物、管理、監(jiān)管”等關(guān)鍵要素，通過現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)、調(diào)閱資料、詢問調(diào)查、專家技術(shù)分析、作業(yè)場(chǎng)所危害因素檢測(cè)等方式，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因及人員受傷等情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任單位、責(zé)任人的處理建議和事故防范措施。

　　一、事故發(fā)生經(jīng)過及直接經(jīng)濟(jì)損失情況

　?。ㄒ唬?/span>事故發(fā)生經(jīng)過

　　2021年9月14日上午7時(shí)55分，袁詩(shī)仿進(jìn)入注塑大樓三樓膠袋車間的2#切袋機(jī)崗位開始正常工作。10時(shí)40分許，因工藝需要王大鵬對(duì)2#切袋機(jī)參數(shù)進(jìn)行調(diào)整，測(cè)試正常后交給袁詩(shī)仿繼續(xù)使用。10時(shí)47分許，袁詩(shī)仿找到王大鵬反映2#切袋機(jī)刀片不夠鋒利，并向王大鵬領(lǐng)取新刀片回到2#切袋機(jī)自行更換。10時(shí)50分許，袁詩(shī)仿突然發(fā)出“??！”的一聲，在袁詩(shī)仿附近工作的何運(yùn)飛聽到后馬上跑過去，看見袁詩(shī)仿側(cè)臥在地上，一只手伸直，另一只手搭在腹部，肢體動(dòng)作松弛。何運(yùn)飛見狀立即關(guān)掉機(jī)器電源，并電話通知王大鵬。隨后何運(yùn)飛將袁詩(shī)仿翻過來擺成仰躺姿勢(shì)，看見袁詩(shī)仿眼睛睜大，瞳孔渙散，但是仍有呼吸。王大鵬和在同一個(gè)辦公室的王小牛迅速到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，在王大鵬撥打了“120”后，現(xiàn)場(chǎng)三人交替輪換給袁詩(shī)仿做心肺復(fù)蘇，隨后趕過來的其他工作人員也協(xié)助搶救工作。11時(shí)09分許，醫(yī)護(hù)人員到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)對(duì)袁詩(shī)仿進(jìn)行搶救，11時(shí)58分，醫(yī)護(hù)人員宣布袁詩(shī)仿?lián)尵葻o效死亡?！咀C據(jù)材料：何運(yùn)飛、覃浩然、陳英杰、王大鵬、王小牛、梁嬋飛、曾衛(wèi)鋒、王登烈、張彩紅等《詢問筆錄》，事發(fā)視頻材料，事故現(xiàn)場(chǎng)圖片等】

　?。ǘ┥坪筇幹们闆r

　　2021年9月15日，在經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)綜治維穩(wěn)中心、安監(jiān)中隊(duì)和區(qū)公安分局明珠派出所的協(xié)調(diào)下，廣州市同源塑料制品有限公司和死者家屬經(jīng)友好協(xié)商達(dá)成一致，已簽訂賠償協(xié)議及支付相關(guān)賠償款。死者家屬對(duì)賠償結(jié)果無異議，尸體已于9月16日火化，善后工作已處理完畢，未造成社會(huì)不穩(wěn)定因素和不良影響?！咀C據(jù)材料：何桂平、陳英杰等《詢問筆錄》，《協(xié)議》等】

　　（三）人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況

　　本次事故造成袁詩(shī)仿死亡。根據(jù)《企業(yè)職工傷亡傷亡事故經(jīng)濟(jì)損失統(tǒng)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)》（GB6721-86）有關(guān)規(guī)定，直接經(jīng)濟(jì)損失合計(jì)約人民幣壹佰捌拾萬元整（￥1800000.00）?！咀C據(jù)材料：《居民死亡醫(yī)學(xué)證明（推斷）書》，何桂平、陳英杰、王大鵬、王小牛、董名才等《詢問筆錄》，《協(xié)議》等】

　　二、事故相關(guān)情況

　?。ㄒ唬┦鹿仕劳鋈藛T基本情況

　　袁詩(shī)仿，女，1983年8月11日生，身份證號(hào)為5110231983********，四川省資陽(yáng)市安岳縣********，于2021年5月31日入職同源公司，任職膠袋車間切袋機(jī)手，2021年9月14日，袁詩(shī)仿在膠袋車間2#切袋機(jī)進(jìn)行操作時(shí)發(fā)生觸電，后經(jīng)搶救無效死亡。【證據(jù)材料：袁詩(shī)仿身份證、《勞動(dòng)合同》、廣東省廣州市從化區(qū)公安司法鑒定中心《尸表檢驗(yàn)意見告知書》】

　?。ǘ┦鹿蕟挝换厩闆r

　　廣州市同源塑料制品有限公司，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼:9144018478********；住所:廣州市從化城郊街華林路601號(hào)（新建生產(chǎn)車間）；法定代表人:何桂平；注冊(cè)資本：壹億零叁佰玖拾捌萬陸仟壹佰捌拾貳元整；成立日期:2006年01月13日；經(jīng)營(yíng)范圍:橡膠和塑料制品業(yè)。【證據(jù)材料：營(yíng)業(yè)執(zhí)照】

　　同源公司的安全生產(chǎn)管理架構(gòu)：法定代表人、總經(jīng)理何桂平為安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，綜合部經(jīng)理陳英杰為安全管理人員、安全生產(chǎn)直接責(zé)任人?！咀C據(jù)材料：《廣州市同源塑料制品有限公司安全架構(gòu)圖》、同源公司《關(guān)于成立安全生產(chǎn)（職業(yè)健康）管理領(lǐng)導(dǎo)小組的通知》】

　?。ㄈ?/span>制袋機(jī)操作流程圖

　?。ㄋ模?/span>現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)情況

　　事發(fā)現(xiàn)場(chǎng)位于從化城郊街華林路601號(hào)廣州市同源塑料制品有限公司注塑大樓三樓日用膠袋車間的2#切袋機(jī)崗位，現(xiàn)場(chǎng)可見并排兩臺(tái)東南擺向長(zhǎng)約6米的切袋機(jī)，機(jī)上面纏繞著塑料膜，兩臺(tái)膠袋機(jī)之間有寬約1.5米的通道。2#切袋機(jī)上纏繞著塑料膜，機(jī)臺(tái)上散亂地放著螺絲刀等工具，兩邊通道及機(jī)器架下地面有較多生產(chǎn)的邊角廢料，現(xiàn)場(chǎng)凌亂，部分線槽沒有蓋板，一個(gè)變頻器破損（位于機(jī)器南側(cè)通道邊），傳動(dòng)皮帶老化且沒有防護(hù)罩；設(shè)備主電源開關(guān)箱、操作面板等相應(yīng)危險(xiǎn)部位貼有“當(dāng)心觸電、當(dāng)心機(jī)械傷手、當(dāng)心燙傷”等警示標(biāo)志?！咀C據(jù)材料：《勘驗(yàn)筆錄》，現(xiàn)場(chǎng)照片、現(xiàn)場(chǎng)視頻】

　　三、事故調(diào)查情況

　?。ㄒ唬C(jī)械設(shè)備及生產(chǎn)場(chǎng)所情況

　　經(jīng)電氣專家組現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)調(diào)查，并進(jìn)行技術(shù)分析形成《關(guān)于廣州同源塑料制品有限公司“9.14”死亡事故技術(shù)分析報(bào)告》：（1）2#切袋機(jī)的主電源開關(guān)箱門沒有跨接地線，設(shè)備電氣控制柜的電線凌亂，標(biāo)識(shí)不清，但電線無破損，接線端子無松動(dòng)。機(jī)器送料傳動(dòng)系統(tǒng)上有個(gè)別電線接駁不良，絕緣膠布松散，金屬導(dǎo)線裸露，設(shè)備運(yùn)轉(zhuǎn)時(shí)，因機(jī)械振動(dòng)等因素會(huì)引起導(dǎo)線觸碰機(jī)器外殼而漏電；（2）電暈處理機(jī)的高壓（2KV）輸出線及回路線破損，沒有絕緣包扎，用一張紙皮支撐著電線，現(xiàn)場(chǎng)可見放電痕跡，且電源插頭也有放電燒焦痕跡。經(jīng)專家組進(jìn)行模擬設(shè)備在通電情況下進(jìn)行刀片更換，當(dāng)按下停止按鈕，傳動(dòng)系統(tǒng)停止運(yùn)行，設(shè)備待機(jī)狀態(tài)，此時(shí)拉出刀架即可更換刀片，但電暈處理機(jī)仍處于通電狀態(tài)。

　　現(xiàn)場(chǎng)有毒有害氣體檢測(cè)情況。根據(jù)該企業(yè)有效期內(nèi)的職業(yè)危害場(chǎng)所檢測(cè)報(bào)告顯示，涉及該車間的三氯乙烯、正己烷、苯氣體均為合格范圍。9月23日，委托有資質(zhì)的檢測(cè)機(jī)構(gòu)，對(duì)事發(fā)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行生產(chǎn)開機(jī)狀態(tài)氣體采樣檢測(cè)，檢測(cè)結(jié)果均符合工作場(chǎng)所有害因素職業(yè)接觸限值要求。

　?。ǘ┦鹿蕟挝还芾砬闆r

　　1．經(jīng)查，同源公司于2021年2月19日印發(fā)了《關(guān)于成立安全生產(chǎn)（職業(yè)健康）管理領(lǐng)導(dǎo)小組的通知》，成立了以何桂平為組長(zhǎng)，陳英杰為副組長(zhǎng)，董名才、王登烈、朱靜怡、曾衛(wèi)鋒、盧健梅、葉梵為成員的安全生產(chǎn)領(lǐng)導(dǎo)小組。

　　2．經(jīng)查，同源公司制定了2021年度安全教育培訓(xùn)計(jì)劃，2021年6月對(duì)袁詩(shī)仿開展了三級(jí)教育，2021年7月對(duì)于袁詩(shī)仿開展了安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)。

　　3．經(jīng)查，同源公司開展了風(fēng)險(xiǎn)源辨識(shí)，辨識(shí)出事發(fā)2#切袋機(jī)易發(fā)生觸電傷害、高處墜落和機(jī)械傷害危險(xiǎn)，并將切袋機(jī)風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)定為黃色，采取的管控措施是經(jīng)培訓(xùn)合格后上崗操作、嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程、配備和正確使用勞動(dòng)防護(hù)用品。

　　4．經(jīng)查，按照同源公司制定的崗位職責(zé)，更換事發(fā)切袋機(jī)刀片不是切袋機(jī)手袁詩(shī)仿的工作職責(zé)，而是切袋領(lǐng)班李銳安的工作職責(zé)，由于事發(fā)當(dāng)天李銳安請(qǐng)假，由車間主任王大鵬負(fù)責(zé)李銳安的工作，事發(fā)前王大鵬調(diào)試好2#切袋機(jī)交給袁詩(shī)仿操作。

　　5．經(jīng)查，同源公司制定了切袋機(jī)操作規(guī)程，但是未在規(guī)程中明確機(jī)器出現(xiàn)異常時(shí)的操作程序，未見更換切袋機(jī)刀片的操作規(guī)程。

　　6．經(jīng)查，同源公司制定了隱患排查治理制度，每月進(jìn)行安全生產(chǎn)檢查，檢查內(nèi)容包括：電氣設(shè)施配有相關(guān)安全措施；電氣接點(diǎn)要接觸良好，無接頭、破損及接地。今年以來的檢查情況顯示其均符合安全條件。

　　7．經(jīng)查，何桂平作為同源公司的法定代表人、總經(jīng)理，安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，未組織做好對(duì)袁詩(shī)仿的安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)工作，未組織完善切袋機(jī)操作規(guī)程，未督促員工落實(shí)崗位職責(zé)，未及時(shí)督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，未及時(shí)消除電線破損、接駁不良以及事發(fā)切袋機(jī)帶電等生產(chǎn)安全事故隱患。

　　8．經(jīng)查，陳英杰作為同源公司的安全管理人員，安全生產(chǎn)直接責(zé)任人，事故隱患排查不徹底，未嚴(yán)格檢查本單位的安全生產(chǎn)狀況，未及時(shí)排查電線破損、接駁不良以及事發(fā)切袋機(jī)帶電等生產(chǎn)安全事故隱患。

　?。ㄈV東從化經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)管委會(huì)監(jiān)管情況

　　2021年9月份以來，廣東從化經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)管委會(huì)明珠安監(jiān)中隊(duì)對(duì)園區(qū)企業(yè)開展巡查企業(yè)217家次，出動(dòng)434人次，發(fā)出《限期整改告知函》78份，發(fā)現(xiàn)隱患237條；其中領(lǐng)導(dǎo)帶隊(duì)帶隊(duì)檢查13家次，發(fā)現(xiàn)隱患問題20條；近期，管委會(huì)對(duì)轄區(qū)2家企業(yè)開展了安全生產(chǎn)約談。2021年至今，廣東從化經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)管委會(huì)明珠安監(jiān)中隊(duì)對(duì)同源公司開展了巡查檢查共7次，開出《現(xiàn)場(chǎng)巡查記錄》5份，《限期整改告知函》2份，發(fā)現(xiàn)隱患9條，《現(xiàn)場(chǎng)復(fù)查記錄》2份，已完成9條隱患問題的整改，暫未發(fā)現(xiàn)其未履行職責(zé)的線索。

　　四、事故原因及性質(zhì)

　?。ㄒ唬?/span>事故直接原因

　　1.事發(fā)2#切袋機(jī)的電暈處理機(jī)高壓（2KV）輸出線及回路破損且與機(jī)器金屬接觸，導(dǎo)致機(jī)器帶電。進(jìn)行更換刀片操作時(shí)，設(shè)備停止運(yùn)轉(zhuǎn)處于待機(jī)狀態(tài)，但電暈處理機(jī)仍處于通電狀態(tài)，機(jī)器外殼帶電。

　　2.袁詩(shī)仿在未對(duì)2#切袋機(jī)進(jìn)行斷電處理的情況下更換刀片，碰觸帶電的機(jī)器，導(dǎo)致觸電。

　?。ǘ?/span>事故間接原因

　　1.同源公司未落實(shí)員工崗位職責(zé)，安排袁詩(shī)仿進(jìn)行非本職工作；對(duì)袁詩(shī)仿教育培訓(xùn)不到位，未保證袁詩(shī)仿具備必要的安全生產(chǎn)知識(shí)，在未對(duì)2#切袋機(jī)進(jìn)行斷電處理的情況下更換刀片；未按照規(guī)定做好作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)管工作，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除生產(chǎn)安全事故隱患。

　　2.同源公司法定代表人、主要負(fù)責(zé)人何桂平未認(rèn)真履行公司主要負(fù)責(zé)人安全生產(chǎn)管理職責(zé)，未嚴(yán)格督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，未及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患。

　　3.安全管理人員陳英杰事故隱患排查不徹底，未嚴(yán)格檢查本單位的安全生產(chǎn)狀況，未及時(shí)排查電線破損、接駁不良以及事發(fā)切袋機(jī)帶電等生產(chǎn)安全事故隱患?！?/span>　

　?。ㄈ┦鹿市再|(zhì)

　　經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，該起事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

　　五、對(duì)事故有關(guān)責(zé)任單位及責(zé)任人員的處理建議

　　（一）袁詩(shī)仿安全意識(shí)薄弱，進(jìn)行非自身工作職責(zé)的操作，在未對(duì)2#切袋機(jī)進(jìn)行斷電處理的情況下更換刀片，碰觸帶電的機(jī)器，導(dǎo)致觸電，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，鑒于本人在事故中死亡，不予以追究責(zé)任。

　?。ǘ?/span>同源公司未落實(shí)員工崗位職責(zé)，讓袁詩(shī)仿進(jìn)行非自身工作職責(zé)的操作；對(duì)袁詩(shī)仿教育培訓(xùn)不到位，未保證袁詩(shī)仿具備必要的安全生產(chǎn)知識(shí)，在未對(duì)2#切袋機(jī)進(jìn)行斷電處理的情況下更換刀片；未按照規(guī)定做好作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)管工作，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除生產(chǎn)安全事故隱患，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議由區(qū)應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第（一）項(xiàng)的規(guī)定，對(duì)同源公司實(shí)施行政處罰。

　?。ㄈ?/span>何桂平，作為同源公司的主要負(fù)責(zé)人、安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，未認(rèn)真履行公司主要負(fù)責(zé)人安全生產(chǎn)管理職責(zé)，未嚴(yán)格督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，未及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議由區(qū)應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十五條第（一）項(xiàng)的規(guī)定，對(duì)何桂平實(shí)施行政處罰。

　?。ㄋ模╆愑⒔?，作為同源公司安全管理人員，安全生產(chǎn)直接責(zé)任人，事故隱患排查不徹底，未檢查本單位的安全生產(chǎn)狀況，未及時(shí)排查電線破損、接駁不良以及事發(fā)切袋機(jī)帶電等生產(chǎn)安全事故隱患，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議由區(qū)應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十六條規(guī)定，對(duì)陳英杰實(shí)施行政處罰。

　　六、事故防范和整改措施

　　根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》等法律法規(guī)的規(guī)定，結(jié)合屬地監(jiān)管和行業(yè)監(jiān)管原則，提出事故防范和整改措施如下：

　?。ㄒ唬╅_發(fā)區(qū)要吸取事故教訓(xùn)，落實(shí)屬地管理責(zé)任，加強(qiáng)轄區(qū)內(nèi)企業(yè)機(jī)械設(shè)備作業(yè)的安全巡查力度；督促企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，做好作業(yè)安全管理；認(rèn)真排查事故隱患，防止發(fā)生類似事故。

　?。ǘ┌凑铡稄V東省安全生產(chǎn)條例》第四十五條第二款和《廣州市安全生產(chǎn)條例》第二十七條第（二）項(xiàng)規(guī)定，同源公司要聘請(qǐng)有資質(zhì)的安全評(píng)價(jià)機(jī)構(gòu)對(duì)事發(fā)企業(yè)開展現(xiàn)狀安全評(píng)價(jià)，并在三個(gè)月內(nèi)完成評(píng)價(jià)，分析事故成因，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，制定防范和整改方案，落實(shí)防范和整改措施，報(bào)區(qū)應(yīng)急管理局備案。

　?。ㄈ┴?zé)令同源公司加強(qiáng)對(duì)機(jī)械設(shè)備作業(yè)的安全管理，全面開展生產(chǎn)安全事故隱患排查治理工作，按照相關(guān)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，完善機(jī)械設(shè)備的安全防護(hù)裝置等。加強(qiáng)安全生產(chǎn)管理，建立健全全員安全生產(chǎn)責(zé)任制和安全生產(chǎn)規(guī)章制度，加大對(duì)安全生產(chǎn)資金、物資、技術(shù)、人員的投入保障力度，改善安全生產(chǎn)條件，加強(qiáng)安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化、信息化建設(shè)，構(gòu)建安全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控和隱患排查治理雙重預(yù)防機(jī)制，健全風(fēng)險(xiǎn)防范化解機(jī)制，提高安全生產(chǎn)水平，確保安全生產(chǎn)。

　　七、事故調(diào)查組成員單位

　　區(qū)應(yīng)急管理局：

　　區(qū)總工會(huì)：

　　區(qū)公安分局：

　　廣東從化經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)管委會(huì)：

　　廣東從化經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)廣州市同源塑料制品有限公司　“9·14”觸電死亡一般事故調(diào)查組

　　                  2021年10月13日