山西省呂梁地區(qū)交口縣蔡家溝煤礦“5.18”特大煤塵爆炸事故調(diào)查報(bào)告
事故發(fā)生后，國(guó)務(wù)院領(lǐng)導(dǎo)同志高度重視，溫家寶總理、黃菊副總理、華建敏國(guó)務(wù)委員作出重要批示。國(guó)家煤礦安全監(jiān)察局和山西省人民政府有關(guān)負(fù)責(zé)同志迅速趕赴事故現(xiàn)場(chǎng)，指導(dǎo)事故搶救和善后工作。
根據(jù)國(guó)務(wù)院領(lǐng)導(dǎo)同志的指示和《煤礦安全監(jiān)察條例》（國(guó)務(wù)院令第296號(hào)）等有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，成立了由國(guó)家煤礦安全監(jiān)察局副局長(zhǎng)梁嘉琨任組長(zhǎng)、山西省人民政府副省長(zhǎng)靳善忠等任副組長(zhǎng)，國(guó)家煤礦安全監(jiān)察局、監(jiān)察部、全國(guó)總工會(huì)和山西省人民政府有關(guān)部門(mén)負(fù)責(zé)人參加的蔡家溝煤礦“5.18”煤塵爆炸事故調(diào)查組（以下簡(jiǎn)稱事故調(diào)查組）。
事故調(diào)查組經(jīng)過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘察、調(diào)查取證和技術(shù)分析，查清了事故原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人員的處理建議和防范措施?，F(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：
一、礦井基本情況
蔡家溝煤礦為村辦集體煤礦，現(xiàn)由蔡瑞明個(gè)人承包經(jīng)營(yíng)。
事故發(fā)生前，該礦的采礦許可證、煤炭生產(chǎn)許可證、營(yíng)業(yè)執(zhí)照全部過(guò)期，且未經(jīng)山西省人民政府有關(guān)部門(mén)批準(zhǔn)擅自組織生產(chǎn)，屬違法組織生產(chǎn)礦井。
該礦始建于1987年，1988年投產(chǎn)。礦井原設(shè)計(jì)生產(chǎn)能力2萬(wàn)噸/年，2000年6月礦井進(jìn)行改擴(kuò)建后，設(shè)計(jì)生產(chǎn)能力為6萬(wàn)噸/年。現(xiàn)在實(shí)際產(chǎn)量為每天300噸左右。該礦現(xiàn)有職工92人，分兩班作業(yè)。
該礦采用豎井、斜井開(kāi)拓方式，礦井采煤方式為以掘代采，放炮落煤，井下布置有南北兩個(gè)生產(chǎn)作業(yè)區(qū)域，分別布置了10個(gè)和9個(gè)掘進(jìn)頭。礦井通風(fēng)方式為中央并列抽出式，礦井總?cè)腼L(fēng)量780立方米/分鐘，總排風(fēng)量850立方米/分鐘。
礦井相對(duì)瓦斯涌出量0.75立方米/噸，為低瓦斯礦井；煤塵爆炸指數(shù)為34.33%，具有爆炸危險(xiǎn)性；煤層具有自燃傾向性。
該礦的“四證”情況為：采礦許可證有效期至2003年11月，煤炭生產(chǎn)許可證有效期至2000年6月30日，營(yíng)業(yè)執(zhí)照有效期至2003年3月22日；2003年4月，該礦礦長(zhǎng)取得了礦長(zhǎng)資格證書(shū)（有效期至2005年12月）。
2001年山西省鄉(xiāng)鎮(zhèn)煤礦停產(chǎn)整頓驗(yàn)收時(shí)，該礦申請(qǐng)了驗(yàn)收，但山西省煤礦安全生產(chǎn)專項(xiàng)整頓工作領(lǐng)導(dǎo)組未予批準(zhǔn)，一直處于待批狀態(tài)。2003年11月，山西省煤礦安全生產(chǎn)專項(xiàng)整頓工作領(lǐng)導(dǎo)組辦公室以晉煤整頓辦函〔2003〕73號(hào)文件下發(fā)了《關(guān)于搞好待批鄉(xiāng)鎮(zhèn)煤礦復(fù)產(chǎn)驗(yàn)收工作的通知》，要求對(duì)待批礦井按新的驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)重新組織驗(yàn)收。該礦雖上報(bào)了材料申請(qǐng)驗(yàn)收，但山西省煤礦安全生產(chǎn)專項(xiàng)整頓工作領(lǐng)導(dǎo)組辦公室未予批準(zhǔn)，仍為待批礦井。按照山西省人民政府晉政辦發(fā)〔2003〕38號(hào)文件有關(guān)“沒(méi)有參加專項(xiàng)整治驗(yàn)收和上報(bào)省整頓辦未批準(zhǔn)的礦井，堅(jiān)決不準(zhǔn)生產(chǎn)”的規(guī)定，該礦不得生產(chǎn)。
二、事故經(jīng)過(guò)及搶救、善后情況
2004年5月18日18時(shí)18分,蔡家溝煤礦井下維修硐室發(fā)生爆炸事故，當(dāng)時(shí)井下共有34人。18時(shí)40分，該礦向雙池鎮(zhèn)人民政府報(bào)告了事故情況。
呂梁地委、行署接到事故報(bào)告后，迅速組織汾西礦業(yè)集團(tuán)公司救護(hù)大隊(duì)、呂梁地區(qū)礦山救護(hù)大隊(duì)和孝義市礦山救護(hù)中隊(duì)趕赴事故現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行搶救。20時(shí)50分，汾西礦業(yè)集團(tuán)公司救護(hù)大隊(duì)一個(gè)小隊(duì)開(kāi)始入井進(jìn)行偵察，搜索遇險(xiǎn)人員。5月19日0時(shí)40分，成功救出1名井底放煤工。
事故發(fā)生后，山西省委、省人民政府有關(guān)負(fù)責(zé)同志先后趕赴事故現(xiàn)場(chǎng)指揮搶險(xiǎn)救災(zāi)工作。經(jīng)過(guò)全體救護(hù)隊(duì)員的奮力搶救，截至6月5日，33名遇難礦工尸體全部找到，搶救工作結(jié)束。
呂梁地區(qū)行署、交口縣人民政府認(rèn)真開(kāi)展善后工作，抽調(diào)干部包戶耐心細(xì)致地做思想工作，迅速落實(shí)相關(guān)政策，遇難礦工都得到了妥善的處理，保持了礦區(qū)和社會(huì)穩(wěn)定。
三、事故原因及性質(zhì)
（一）直接原因
蔡家溝煤礦煤塵具有爆炸危險(xiǎn)性，但該礦不按規(guī)定采取防塵措施，井下生產(chǎn)運(yùn)輸過(guò)程中大量煤塵飛揚(yáng)，致使井下維修硐室的煤塵達(dá)到爆炸濃度；工人違章在維修硐室焊接三輪車時(shí)產(chǎn)生的高溫焊弧引爆煤塵。
?。ǘ╅g接原因
1.蔡家溝煤礦在采礦許可證、煤炭生產(chǎn)許可證及營(yíng)業(yè)執(zhí)照已過(guò)期且未經(jīng)驗(yàn)收合格的情況下，違法組織生產(chǎn)。
2.蔡家溝煤礦安全生產(chǎn)管理混亂。違反《安全生產(chǎn)法》和《煤礦安全規(guī)程》的規(guī)定，沒(méi)有保證礦井防塵方面的資金投入，沒(méi)有建立完善的礦井防塵供水系統(tǒng)，南、北煤庫(kù)均未安設(shè)噴霧灑水裝置，沒(méi)有預(yù)防和隔絕煤塵爆炸的措施；也沒(méi)有采取及時(shí)清除巷道中的浮煤、清掃或沖洗沉積煤塵、定期撒布巖粉等措施；井下布置了19個(gè)掘進(jìn)頭，通風(fēng)系統(tǒng)紊亂，無(wú)法將礦塵稀釋排出；工人違章長(zhǎng)期在井下使用電焊機(jī)；在沒(méi)有消除礦井存在的重大事故隱患的情況下，違章指揮工人進(jìn)行生產(chǎn)。
3.雙池鎮(zhèn)黨委、人民政府及有關(guān)機(jī)構(gòu)沒(méi)有采取有效措施加強(qiáng)對(duì)待批礦井的管理。有關(guān)人員工作嚴(yán)重失職，鎮(zhèn)黨委書(shū)記(原鎮(zhèn)長(zhǎng))三次到蔡家溝煤礦檢查，未能發(fā)現(xiàn)該礦的違法生產(chǎn)問(wèn)題；鎮(zhèn)在該礦蹲點(diǎn)的干部未及時(shí)向有關(guān)負(fù)責(zé)人匯報(bào)該礦的違法生產(chǎn)問(wèn)題，也沒(méi)有采取措施予以制止；鎮(zhèn)煤管站的有關(guān)人員在多次檢查中發(fā)現(xiàn)該礦的違法生產(chǎn)問(wèn)題，只采取了填寫(xiě)整改三定表、封絞車等措施，沒(méi)有進(jìn)一步采取措施制止該礦違法生產(chǎn)，也沒(méi)有及時(shí)發(fā)現(xiàn)該礦存在的井下未采取灑水滅塵措施、工人違章在井下長(zhǎng)期使用電焊機(jī)等重大事故隱患。
4.交口縣人民政府及有關(guān)部門(mén)對(duì)蔡家溝煤礦監(jiān)管不力?？h煤炭工業(yè)管理局多次發(fā)現(xiàn)該礦的違法生產(chǎn)問(wèn)題，但沒(méi)有采取有效措施予以制止；在對(duì)該礦派駐安全監(jiān)察員時(shí)，將不能履行職責(zé)的人員聘任為駐礦安全監(jiān)察員，使安全監(jiān)察員的監(jiān)督作用形同虛設(shè)。公安部門(mén)沒(méi)有嚴(yán)格執(zhí)行爆破器材的四級(jí)審批制度，在審批過(guò)程中把關(guān)不嚴(yán)，未能制止該礦私自購(gòu)買(mǎi)炸藥違法組織生產(chǎn)。交口縣電力公司未落實(shí)上級(jí)有關(guān)要求，沒(méi)有對(duì)蔡家溝煤礦采取停電措施?？h人民政府對(duì)煤炭管理、公安等部門(mén)對(duì)待批煤礦監(jiān)管不力的問(wèn)題失察。
5.呂梁地區(qū)煤炭工業(yè)局和呂梁煤炭安全糾察支隊(duì)在對(duì)待批的蔡家溝煤礦進(jìn)行檢查時(shí)，只采取了封絞車、下整改三定表等措施，未能采取有效措施制止該礦違法組織生產(chǎn)。
6.呂梁地區(qū)行署對(duì)全區(qū)煤礦安全生產(chǎn)專項(xiàng)整治工作組織、領(lǐng)導(dǎo)不力，對(duì)地區(qū)煤炭工業(yè)局和呂梁煤炭安全糾察支隊(duì)等有關(guān)職能部門(mén)對(duì)待批煤礦監(jiān)管不力的問(wèn)題失察。
（三）事故性質(zhì)
經(jīng)調(diào)查認(rèn)定,蔡家溝煤礦“5.18”煤塵爆炸事故是一起責(zé)任事故。
四、對(duì)事故有關(guān)責(zé)任人員的處理建議
這起事故共追究事故責(zé)任人員27人，其中，蔡家溝煤礦法定代表人等4人被移交司法機(jī)關(guān)處理，給予包括呂梁地區(qū)行署1名副專員在內(nèi)的23人黨紀(jì)、政紀(jì)處分（6人被行政撤職或撤銷黨內(nèi)職務(wù)）。另外，還有3人因涉嫌包庇罪也被移交司法機(jī)關(guān)處理。
五、對(duì)蔡家溝煤礦實(shí)施行政處罰的意見(jiàn)
?。ㄒ唬┮罁?jù)《煤炭法》第六十七條，建議由山西省人民政府責(zé)成其有關(guān)部門(mén)沒(méi)收蔡家溝煤礦2002年--2004年違法生產(chǎn)所得888.3萬(wàn)元，并處違法所得2倍的罰款1776.6萬(wàn)元。
(二)依據(jù)《山西省勞動(dòng)保護(hù)暫行條例》第四十四條，建議由山西呂梁煤礦安全監(jiān)察辦事處對(duì)蔡家溝煤礦罰款5萬(wàn)元。
?。ㄈ┮罁?jù)《安全生產(chǎn)法》第九十三條和第九十四條，建議由山西省人民政府決定對(duì)蔡家溝煤礦予以關(guān)閉，并在關(guān)閉前責(zé)成其有關(guān)部門(mén)依法吊銷該礦有關(guān)證照。
六、防范措施
?。ㄒ唬﹨瘟旱貐^(qū)各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)干部要按照“三個(gè)代表”重要思想和立黨為公、執(zhí)政為民的要求，從人民群眾的根本利益出發(fā)，全面落實(shí)《國(guó)務(wù)院關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)安全生產(chǎn)工作的決定》，并結(jié)合本地區(qū)的實(shí)際情況，研究提出搞好煤礦安全生產(chǎn)的具體措施和辦法，盡快扭轉(zhuǎn)全區(qū)煤礦重、特大事故頻發(fā)的被動(dòng)局面。
?。ǘ﹨瘟旱貐^(qū)行署和交口縣人民政府要切實(shí)加強(qiáng)對(duì)待批礦井的管理。要按照國(guó)家及山西省人民政府的有關(guān)規(guī)定，對(duì)轄區(qū)內(nèi)所有待批礦井限期進(jìn)行停產(chǎn)整頓，并進(jìn)行徹底的摸底排查，符合安全生產(chǎn)條件的，盡快驗(yàn)收并按有關(guān)程序上報(bào)省人民政府有關(guān)部門(mén)審批，經(jīng)批準(zhǔn)后方可恢復(fù)生產(chǎn)，未經(jīng)批準(zhǔn)的不得恢復(fù)生產(chǎn)。
（三）要強(qiáng)化對(duì)煤礦防塵工作的監(jiān)管。監(jiān)督煤礦建立完善的防塵供水系統(tǒng)，主要運(yùn)輸巷、掘進(jìn)巷道、煤倉(cāng)及溜煤眼口、裝卸載點(diǎn)等地點(diǎn)必須安設(shè)防塵供水管路。開(kāi)采有煤塵爆炸危險(xiǎn)煤層的礦井，必須有預(yù)防和隔絕煤塵爆炸的措施，及時(shí)清除巷道中的浮煤，清掃和沖洗沉積煤塵；定期撒布巖粉和對(duì)主要大巷刷漿。
?。ㄋ模┘哟髮?duì)煤礦防火工作的監(jiān)督檢查力度。要監(jiān)督煤礦建立井下防火制度，嚴(yán)禁在井下進(jìn)行電焊、氣焊和噴燈焊接工作，嚴(yán)禁攜帶煙火入井、使用燈泡取暖和使用電爐，堅(jiān)決消滅井下明火、明電作業(yè)和失爆現(xiàn)象。