阜新礦務(wù)局某煤礦“1·24”特別重大瓦斯爆炸事故
（國經(jīng)貿(mào)安全[1998]609號）
國家煤炭工業(yè)局、遼寧省人民政府：
國家煤炭工業(yè)局《關(guān)于阜新礦務(wù)局某煤礦“1·24”特別重大瓦斯爆炸事故處理情況的報(bào)告》（以下簡稱《報(bào)告》）（煤辦字[1998]第283號）收悉。經(jīng)商有關(guān)部門，現(xiàn)批復(fù)如下：
一、 1998年1月24日19時(shí)31分，阜新礦務(wù)局某煤礦在北翼121采區(qū)2102綜采放頂煤工作面安裝設(shè)備過程中，發(fā)生特別重大瓦斯爆炸事故，死亡78人，傷7人，直接經(jīng)濟(jì)損失704.39萬元。事故發(fā)生后，原煤炭部、原勞動部、全國總工會和遼寧省人民政府組成聯(lián)合調(diào)查組，對事故進(jìn)行了調(diào)查。這起事故的調(diào)查工作符合《特別重大事故調(diào)查程序暫行規(guī)定》（國務(wù)院令第34號）的有關(guān)規(guī)定。
二、 同意《報(bào)告》對事故原因和性質(zhì)的分析。事故的直接原因是：“該礦2102工作面邊上山設(shè)置兩道臨時(shí)調(diào)節(jié)風(fēng)門，一道風(fēng)門處于開啟狀態(tài)，另一道風(fēng)門經(jīng)常開啟，造成邊上山風(fēng)流短路，工作面風(fēng)量大量減少，支架頂部冒落區(qū)內(nèi)的瓦斯積聚達(dá)到爆炸界限，工作面支架頂部煤層自然發(fā)火產(chǎn)生的高溫火點(diǎn)引起瓦斯爆炸”。這是一起重大責(zé)任事故。
三、 同意對事故有關(guān)責(zé)任人員的處理意見。請國家煤炭工業(yè)局和遼寧省人民政府按干部管理權(quán)限落實(shí)有關(guān)責(zé)任人員的行政處分決定，按程序向有關(guān)黨組織提出有關(guān)責(zé)任人員的黨紀(jì)處分建議，向司法機(jī)關(guān)提出追究有關(guān)責(zé)任人員的刑事責(zé)任建議，公開布調(diào)查處理結(jié)果，并將落實(shí)情況報(bào)國家經(jīng)貿(mào)委備案。
四、 同意《報(bào)告》中提出的防范措施建議。請認(rèn)真組織落實(shí)，加強(qiáng)現(xiàn)場管理，防止發(fā)生同類事故，確保煤礦安全生產(chǎn)。
國家經(jīng)濟(jì)貿(mào)易委員會
一九九八年十月五日
關(guān)于阜新礦務(wù)局某煤礦“1·24”特別重大瓦斯爆炸事故處理情況的報(bào)告
（煤辦字[1998]第283號）
國務(wù)院：
1998年1月24日19時(shí)31分，遼寧阜新礦務(wù)局某煤礦北翼121采區(qū)2102綜采放頂煤工作面在安裝過程中發(fā)生特別重大瓦斯爆炸事故，死亡78人，受傷7人，直接經(jīng)濟(jì)損失704.39萬元。
事故發(fā)生后，國務(wù)院各部門、遼寧省、阜新市有關(guān)部門和工會組織的領(lǐng)導(dǎo)相繼趕到現(xiàn)場，參加事故搶救、調(diào)查。根據(jù)國務(wù)院以1989年34號令頒布的《特別重大事故調(diào)查程序暫行規(guī)定》。經(jīng)原煤炭工業(yè)部、原勞動部、全國總工會、遼寧省人民政府商定，于1998年1月25日成立了以原煤炭工業(yè)部副部長王顯政為組長，原勞動部副部長林用三、全國總工會書記李永安、遼寧省人民政府副省長陳政高為副組長的部、省聯(lián)合調(diào)查組。調(diào)查組經(jīng)過現(xiàn)場勘察、取證和查閱相關(guān)資料、調(diào)查事故有關(guān)人員，并通過科學(xué)分析，基本查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、性質(zhì)、原因和責(zé)任，提出了今后的防范措施和對事故責(zé)任者的處理建議，并提出了事故調(diào)查處理報(bào)告。
原煤炭工業(yè)部對這起事故的調(diào)查報(bào)告進(jìn)行認(rèn)真研究，認(rèn)為調(diào)查是實(shí)事求是的，調(diào)查組對事故性質(zhì)的界定、事故原因的分析和提出的防范措施是正確的。根據(jù)調(diào)查組對事故責(zé)任者的處理建議，并征得原勞動部、全國總工會、監(jiān)察部和遼寧省人民政府同意，原煤碳工業(yè)部做出了《關(guān)于阜新礦務(wù)局某煤礦“1·24”特別重大瓦斯爆炸事故的處理規(guī)定》（見附件）。
為了認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，搞好全國煤礦安全生產(chǎn)，原煤煤炭工業(yè)部于1998年2月10日召開了全國煤礦安全生產(chǎn)緊急電話會議。通報(bào)了阜新礦務(wù)局某煤礦“1·24”特別重大瓦斯爆炸事故，分析了全國煤礦安全生產(chǎn)形勢，提出了搞好煤礦安全工作的要求：
1． 各級領(lǐng)導(dǎo)要端正思想，從講政治的高度，以對黨和人民高度負(fù)責(zé)的態(tài)度，切實(shí)重視和抓好煤礦安全工作。要堅(jiān)定不移地貫徹落實(shí)“安全第一，預(yù)防為主”的方針，擺正安全與生產(chǎn)、安全與效益、安全與改革的關(guān)系，狠抓各項(xiàng)安全措施的落實(shí)，堅(jiān)持“不安全不生產(chǎn)”的原則，堅(jiān)決把煤礦安全工作搞好。
2． 在全國煤礦認(rèn)真開展《煤炭法》、《礦山安全法》、《煤礦安全規(guī)程》等法規(guī)的宣傳、學(xué)習(xí)活動，使廣大煤礦干部和職工學(xué)會用法律、法規(guī)規(guī)范安全生產(chǎn)工作，熟知三大規(guī)程內(nèi)容，強(qiáng)化依法治礦、依法生產(chǎn)，確保煤礦安全。
3． 立即開展全國煤礦安全生產(chǎn)大檢查活動，嚴(yán)肅認(rèn)真開展隱患排查處理工作。按照1998年全國煤礦安全工作會議精神，堅(jiān)持“六不準(zhǔn)生產(chǎn)”原則，及時(shí)解決煤礦安全生產(chǎn)過程中存在的問題，把“安全第一，預(yù)防為主”的方針落到實(shí)處。
4． 搞好煤礦“一通三防”工作，堅(jiān)決控制瓦斯事故。各煤礦企業(yè)要全面落實(shí)“一通三防”十項(xiàng)管理制度，定期開展通風(fēng)系統(tǒng)專項(xiàng)檢查，加大投入，及時(shí)消除“一通三防”重大事故隱患。
為了搞好全國煤礦安全工作，我局按照全國煤礦安全生產(chǎn)電話會議的部署，正進(jìn)一步采取措施，狠抓落實(shí)。
特此報(bào)告。
附件：關(guān)于阜新礦務(wù)局某煤礦“1·24”特別重大瓦斯爆炸事故的處理決定
國家煤炭工業(yè)局
一九九八年十月六日
附件：
關(guān)于阜新礦務(wù)局某煤礦“1·24”特別重大瓦斯爆炸事故的處理決定
1998年1月24日19時(shí)31分，遼寧阜新礦務(wù)局某煤礦北翼121采區(qū)2102綜采放頂煤工作在安裝過程中發(fā)生特別重大瓦斯爆炸事故，死亡78人，受傷7人，直接經(jīng)濟(jì)損失704.39萬元。
事故發(fā)生后，國務(wù)院各部門、遼寧省、阜新市有關(guān)部門和工會組織的領(lǐng)導(dǎo)相繼趕到現(xiàn)場，參加事故搶救、調(diào)查。根據(jù)國務(wù)院以1989年34號令頒布的《特別重大事故調(diào)查程序暫行規(guī)定》。經(jīng)煤炭工業(yè)部、勞動部、全國總工會、遼寧省人民政府商定，于1998年1月25日成立了以煤炭工業(yè)部副部長王顯政為組長，勞動部副部長林用三、全國總工會書記處書記李永安、遼寧省人民政府副省長陳政高為副組長的部、省聯(lián)合調(diào)查組。調(diào)查組于2月16日提出了事故調(diào)查處理報(bào)告。
根據(jù)調(diào)查組對事故責(zé)任者的處理建議，并征得勞動部、中華全國總工會、監(jiān)察部和遼寧省人民政府同意，經(jīng)煤炭工業(yè)部黨組研究，決定對阜新礦務(wù)局某煤礦“1·24”特別重大瓦斯爆炸事故作出如下處理：
一、 同意事故調(diào)查組關(guān)于事故原因、事故性質(zhì)和事故防范措施的意見和建議。
二、 對事故責(zé)任者給予如下處分：
1． 阜新礦務(wù)局局長陳金城，是該局安全生產(chǎn)的第一責(zé)任者，對全局“一通三防”工作全面負(fù)責(zé)。安全第一思想不牢，重生產(chǎn)，輕安全，對礦山安全法律法規(guī)落實(shí)不到位，對事故負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。給予行政撤職處分。
2． 阜新礦務(wù)局黨委書記王大文，在貫徹黨的安全生產(chǎn)方針方面工作不力，對事故負(fù)有一定的領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分。
3． 阜新礦務(wù)局副局長趙國洲，負(fù)責(zé)全局煤礦生產(chǎn)和機(jī)電工作，對安裝現(xiàn)場管理不到位，對事故負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。給予行政記大過處分。
4． 阜新礦務(wù)局總工程師李寶春，對全局“一通三防”工作負(fù)技術(shù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。工作嚴(yán)重失職，對事故負(fù)有重要責(zé)任。給予行政撤職處分。
5． 阜新礦務(wù)局副總工程師孟慶坤，在局總工程師的領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)全局“一通三防”的技術(shù)工作。某煤礦2102工作面開掘以來，共發(fā)生7次自然發(fā)火，作為局通風(fēng)副總工程師，沒有引起足夠重視，特別是1月24日該礦發(fā)火后，雖到火災(zāi)現(xiàn)場，但沒有建議撤出火災(zāi)現(xiàn)場與滅火工作無關(guān)的人員。對事故負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。給予行政記過處分。
6． 阜新礦務(wù)局通風(fēng)處處長戴福勝，負(fù)責(zé)全局“一通三防”業(yè)務(wù)工作。在事故處理和搶救指揮工作中嚴(yán)重失職，對事故負(fù)有重要責(zé)任。給予行政撤職處分。
7． 阜新礦務(wù)局安監(jiān)局副局長吳兆伶，在安監(jiān)局值班時(shí)，接到某礦安監(jiān)處關(guān)于井下著火的報(bào)告，沒有向安監(jiān)局有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)，也沒有派人到某礦處理。在事故調(diào)查過程中，不如實(shí)反映情況，干擾了調(diào)查工作。給予行政降級處分。
8． 某礦礦長紀(jì)海迅，是全礦安全生產(chǎn)的第一責(zé)任者。對礦山安全法律法規(guī)落實(shí)不到位，安全第一思想樹立不牢，重生產(chǎn)、輕安全；對于2102綜放工作面安裝過程中的安全問題重視不夠，對事故負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。給予行政撤職處分。
9． 某礦黨委書記閻志信，對全礦各級干部的管理教育不到位，貫徹黨的安全生產(chǎn)方針不力，對事故負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分。
10． 某礦副礦長趙啟會，負(fù)責(zé)全礦生產(chǎn)安全管理工作，直接領(lǐng)導(dǎo)2102工作面安裝工作，重生產(chǎn)，輕安全，施工管理混亂。1月24日下午組織工作面設(shè)備安裝，雖到現(xiàn)場了解了自然發(fā)火情況，但還是安排作業(yè)人員在現(xiàn)場工作。給予行政記大過處分。
11． 某礦副礦長張杰，對全礦“一通三防”工作負(fù)直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。礦井通風(fēng)管理混亂，幾次發(fā)火后沒有組織撤出作業(yè)人員，對防火工作重視不夠，措施不到位。特別是1月24日井下發(fā)火后，雖親臨火災(zāi)現(xiàn)場，但沒有撤出火災(zāi)現(xiàn)場與滅火無關(guān)人員，工作嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任。給予行政撤職處分。
12． 某礦總工程師侯榮剛，對全礦“一通三防”工作負(fù)技術(shù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。未能認(rèn)真貫徹落實(shí)《煤礦安全規(guī)程》和《礦井防滅火規(guī)范》；認(rèn)為2102工作面雖幾次著火但因?yàn)闆]出現(xiàn)明火，因而不應(yīng)該撤人，導(dǎo)致某礦幾次著火后不撤人以及這起事故發(fā)生前也沒有撤人；對風(fēng)道和硐室瓦斯超限情況沒有組織研究、采取措施，隱患長期存在。嚴(yán)重失職，對事故負(fù)有重要責(zé)任。給予開除公職留用察看處分，并建議司法機(jī)關(guān)立案審查，追究刑事責(zé)任。
13． 某礦副總工程師劉謙，在總工程師領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)全礦的“一通三防”技術(shù)工作。通風(fēng)管理混亂，2102工作面幾次發(fā)火都沒有要求撤離與滅火無關(guān)人員，對通風(fēng)道、硐室瓦斯超限問題沒有足夠重視。給予行政記大過處分。
上述責(zé)任者是中共黨員涉及黨紀(jì)處分的，按中紀(jì)委有關(guān)規(guī)定，由其所在各級黨組織處理。
三、以上處分決定由干部部門按干部管理權(quán)限并實(shí)施，并向阜新礦務(wù)局全體職工宣布。
附件：阜新礦務(wù)局某煤礦“1·24”特別重大瓦斯爆炸事故調(diào)查報(bào)告
煤炭工業(yè)部
一九九八年三月九日
附件：
阜新礦務(wù)局某煤礦“1.24”特別重大瓦斯爆炸事故調(diào)查報(bào)告
1998年1月24日19時(shí)31分，阜新礦務(wù)局某煤礦北翼121采區(qū)2102綜采放頂煤工作面在安裝過程中發(fā)生特別重大瓦斯爆炸事故，死亡78人，受傷7人，直接經(jīng)濟(jì)損失704.39萬元。
事故發(fā)生后，國家、省、市有關(guān)部門和工會組織領(lǐng)導(dǎo)相繼趕到現(xiàn)場，參加事故搶救、調(diào)查。根據(jù)《特別重大事故調(diào)查程序暫行規(guī)定》（國務(wù)院令第34號），經(jīng)煤炭工業(yè)部、勞動部、全國總工會、遼寧省人民政府商定，于1998年1月25日成立了以煤炭工業(yè)部副部長王顯政為組長，勞動部副部長林用三、全國總工會書記處書記李永安、遼寧省人民政府副省長陳政高為副組長的部、省聯(lián)合調(diào)查組。經(jīng)過現(xiàn)場勘察、取證、查閱相關(guān)資料、調(diào)查事故有關(guān)人員，通過科學(xué)分析，基本查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、性質(zhì)、原因和責(zé)任，提出了今后防范措施和事故責(zé)任者的處理建議?，F(xiàn)報(bào)告如下：
一、 礦井和采區(qū)概況
某煤礦于1987年投產(chǎn)，設(shè)計(jì)能力年產(chǎn)120萬噸，最高年產(chǎn)量1997年為66.1萬噸?？刹蓛α?2473萬噸。6個(gè)煤層群，21個(gè)可采煤層，平均總厚度46.4米,傾角3-10度。井田有7條落差25-100米的斷層,局部地段有火成巖侵入。礦井采用立井開拓，多水平集中大巷分區(qū)石門上下山開采。主、副井地面標(biāo)高+170米，井底標(biāo)高-650米?，F(xiàn)生產(chǎn)水平-650米。礦井有主井，副井，南、北風(fēng)井4條井筒。主、副井提升采用3.25×4多繩摩擦輪絞車。通風(fēng)方式為兩翼對角式。南、北風(fēng)井各設(shè)2K60-4N028主扇2臺。礦井總排風(fēng)量8584立方米/分。其中：北風(fēng)井4711立方米/分，南風(fēng)井3873立方米/分。礦井絕對瓦斯涌出量54.95立方米/分，相對瓦斯涌出量25.82立方米/日·噸。煤塵爆炸指數(shù)48%。煤自燃發(fā)火期3個(gè)月，最短15天。由于該礦井深、地壓大、巖石軟，又屬高瓦斯、突出礦井，自然災(zāi)害較嚴(yán)重，投產(chǎn)10年一直沒達(dá)到設(shè)計(jì)能力。
該礦現(xiàn)有兩個(gè)回采工作面，南、北翼各一個(gè)。北翼為綜放面，南翼為水采面。事故發(fā)生在一水平北翼121采區(qū)2102綜放面。2102綜放面是該礦開采的第四個(gè)綜放面，與前3個(gè)綜放面同采孫家灣本層，這層煤不是突出煤層。該面于1997年6月8日開掘，10月16日開切眼貫通，并實(shí)行全負(fù)壓通風(fēng)，風(fēng)量為598立方米/分。走向長315米，工作面長90米，煤層平均厚度8米，煤層平均傾角4度，可采儲量24萬噸。瓦斯絕對涌出量4.78立方米/分。
該面從1997年11月30日開始安裝設(shè)備。事故發(fā)生前，已經(jīng)安裝所需的61臺綜放支架。順槽皮帶運(yùn)輸機(jī)等設(shè)備尚未安裝完。
二、 事故發(fā)生及搶救經(jīng)過
1月24日四點(diǎn)班，在121采區(qū)進(jìn)行綜放面設(shè)備安裝的井下作業(yè)人員85人。其中：291隊(duì)7人，在進(jìn)風(fēng)巷卸皮帶件和推出平車；綜掘區(qū)4人，在原進(jìn)風(fēng)巷往外撤鐵道；大修區(qū)18人，維護(hù)下端頭，清理環(huán)境；通風(fēng)區(qū)10人，接消火管路（4寸鐵管和塑料管）；安裝隊(duì)13人，下皮帶件和前部溜子件；292隊(duì)30人，安裝前部溜子和調(diào)架子；運(yùn)輸區(qū)2人，維修軌道；調(diào)度科1人，協(xié)調(diào)安裝工作。19時(shí)35分左右，北風(fēng)井井底信號工李樹杰向礦調(diào)度崔文成打電話匯報(bào)：“聽到‘轟隆’一聲，有一股黑煙，挺嗆人”。接著又接到綜維隊(duì)副隊(duì)長朗業(yè)群匯報(bào)：“北風(fēng)井地面出車線風(fēng)門被風(fēng)鼓開了”。在礦調(diào)度室值班的通風(fēng)副礦長張杰，認(rèn)為肯定發(fā)生事故了。于是命令礦救護(hù)隊(duì)下井查明原因。19時(shí)50分，分隊(duì)長徐占元帶8名救護(hù)隊(duì)員由北井下井探查。隨后，礦調(diào)度接到綜維隊(duì)隊(duì)長劉貴生把該隊(duì)在121采區(qū)皮帶上山干活的工人匯報(bào)的“121采區(qū)皮帶上山有一段運(yùn)輸皮帶被一股氣浪掀翻了，有的工人被撞得出血受傷”的情況向礦調(diào)度匯報(bào)。根據(jù)這些情況，礦調(diào)度認(rèn)為，在121采區(qū)發(fā)生了瓦斯爆炸。爆炸地點(diǎn)可能是2102綜放面。礦調(diào)度馬上向局、礦領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)了事故。阜新礦務(wù)局和某礦的領(lǐng)導(dǎo)，有關(guān)業(yè)務(wù)處（科）室的負(fù)責(zé)人接到事故報(bào)告后，都立即趕到礦上。于24日21時(shí)，成立了局、礦搶險(xiǎn)救災(zāi)指揮部。由陳金成局長、紀(jì)海迅礦長任總指揮。在121采區(qū)變電所設(shè)立了井下指揮部。并很快調(diào)集了該局五龍、艾友、新邱、清河門等煤礦的9個(gè)救護(hù)中隊(duì)下井探查搶險(xiǎn)。省煤管局連夜從撫順礦務(wù)局和南票礦務(wù)局調(diào)2名防治礦井瓦期、火災(zāi)的專家和1名有實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的救護(hù)隊(duì)長到現(xiàn)場搶險(xiǎn)救災(zāi)。到26日7時(shí)注水前，在2103回風(fēng)道與2102回風(fēng)道交岔口附近救出8名受傷人員，其中：有1人傷后死亡。運(yùn)出37名遇難人員，尚有40人下落不明。24日20時(shí)45分，進(jìn)風(fēng)巷距開切眼200米處瓦斯10%，一氧化碳0.02%。25日2時(shí)50分，進(jìn)風(fēng)巷距開切眼100米處，瓦斯7%，一氧化碳0.004%，溫度31度。指揮部根據(jù)災(zāi)區(qū)一氧化碳和瓦斯?jié)舛却?，溫度高，隨時(shí)都有發(fā)生瓦斯爆炸的可能，決定在進(jìn)風(fēng)巷、回風(fēng)巷和原進(jìn)風(fēng)巷用風(fēng)筒布各打了一道閉，對災(zāi)區(qū)實(shí)行鎖風(fēng)。待惰化氣體后，再進(jìn)行探查。25日21日30分，礦務(wù)局救護(hù)大隊(duì)長黨萬臣帶領(lǐng)清河門、五龍礦兩個(gè)救護(hù)隊(duì)從回風(fēng)巷進(jìn)開切眼，發(fā)現(xiàn)距開切眼約20米處，一片明火。指揮部根據(jù)火情，瓦斯4.5%，以及開切眼附近遇難人員的遇難地點(diǎn)等情況，反復(fù)論證，判定災(zāi)區(qū)內(nèi)下落不明的40人已不可能生存，還根據(jù)這個(gè)面沒有開采，而且是仰采的情況，為防止再發(fā)生瓦斯爆炸，避免擴(kuò)大事故，加快搶險(xiǎn)救災(zāi)速度，決定采取注水滅火。從1月26日7時(shí)開始注水，到1月31日13時(shí)結(jié)束，歷時(shí)114小時(shí)，注水量9849立方米，水面標(biāo)高-578.4米，測算開切眼進(jìn)風(fēng)口水深8.9米，出風(fēng)口水深11米，開切眼全部被水淹沒。注水后，檢測CO0.0024%以下，進(jìn)風(fēng)順槽瓦期1.8%，回風(fēng)順槽瓦斯3.8%，證明開切眼的火被淹滅。被水浸泡一個(gè)晝夜后，于2月1日13時(shí)開始排水，到2月7日11時(shí)排水結(jié)束。之后，打開閉，實(shí)行了全負(fù)壓通風(fēng)。風(fēng)量480立方米/分。從災(zāi)區(qū)內(nèi)運(yùn)出22名遇難者。尚有18名遇難者在災(zāi)區(qū)內(nèi)。實(shí)行全負(fù)壓通風(fēng)后，檢測回風(fēng)側(cè)非常門處溫度高達(dá)47度，水蒸氣較大，經(jīng)過31小時(shí)，溫度仍在43度。專家組分析，開切眼煤壁將要復(fù)燃。指揮部根據(jù)專家組的意見，決定再次注水。2月8日19時(shí)，開始實(shí)施。
三、事故性質(zhì)
經(jīng)現(xiàn)場調(diào)查取證和技術(shù)分析認(rèn)證，阜新礦務(wù)局某煤礦“1·24”特別重大瓦斯爆炸事故是一起責(zé)任事故。
四、事故原因
直接原因
這起瓦斯爆炸事故的直接原因是：2102工作面邊上山設(shè)置兩道臨時(shí)調(diào)節(jié)風(fēng)門，一道風(fēng)門處于開啟狀態(tài)，另一道風(fēng)門經(jīng)常開啟，邊上山風(fēng)流短路，工作面風(fēng)量大量減少，支架頂部冒落區(qū)內(nèi)的瓦斯積聚，達(dá)到爆炸界限，遇工作面支架頂部煤層自然發(fā)火產(chǎn)生的高溫火點(diǎn)引起瓦斯爆炸。
間接原因
1． 安全第一思想不牢，重生產(chǎn)，輕安全，沒有處理好安全與生產(chǎn)的關(guān)系。局、礦開會多，研究具體安全問題少，安全工作沒有落到實(shí)處。某煤礦每月最少開8次會，最多達(dá)18次，每次會上都講安全，但落實(shí)不夠。事故當(dāng)天2102綜放面，在綜采支架上面煤層自燃火沒有徹底處理的情況下，還繼續(xù)組織80多人下井安裝。
2． 通風(fēng)、瓦斯管理混亂，事故隱患多。事故發(fā)生前，邊界上山的一個(gè)風(fēng)門處于打開狀態(tài)，漏風(fēng)嚴(yán)重，有時(shí)造成風(fēng)流短路。2102工作面安裝硐室瓦斯經(jīng)常超限，供給該硐室的風(fēng)筒在事故前三天有2米長的大口子，通風(fēng)員的記錄上以寫明應(yīng)處理，但到事故發(fā)生時(shí)，尚未處理。在2102工作面系統(tǒng)掘進(jìn)時(shí)，為降低監(jiān)測系統(tǒng)瓦斯探頭周圍瓦斯?jié)舛?，作業(yè)人員曾經(jīng)常將探頭附近風(fēng)筒割個(gè)小洞，用風(fēng)筒內(nèi)的新鮮風(fēng)流吹探頭，以降低探頭周圍的瓦斯?jié)舛?，?dǎo)致監(jiān)測系統(tǒng)失去作用。1月24日，在處理2102工作面火災(zāi)時(shí)，支架上部冒落區(qū)瓦斯?jié)舛冗_(dá)2.8%，但沒有采取措施處理。
3． 沒有嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)程，防滅火措施不力。2102工作面自開掘以來，前后共發(fā)生7次自然發(fā)火，在處理自然發(fā)火時(shí)，都沒有按規(guī)定撤出人員。特別是1月24日發(fā)現(xiàn)支架以上煤層發(fā)火，測得瓦斯?jié)舛?.8%，一氧化碳濃度0.15%，在這種情況下，本應(yīng)按《礦井防滅火規(guī)范（試行）》的規(guī)定，立即撤出該區(qū)域內(nèi)的與滅火作業(yè)無關(guān)的人員，但現(xiàn)場指揮人員卻沒有將這些人員撤出，而是一邊滅火，一邊安裝。因向2102工作面運(yùn)大件，將消火管路拆掉，又沒有采取臨時(shí)措施，當(dāng)1月24日發(fā)火時(shí)，無消火管路滅火，只能用支架上的注液槍滅火。到下午2時(shí)左右，在數(shù)據(jù)不充分且不可比的情況下，誤認(rèn)為火已經(jīng)滅了。之后，又沒有安排專人觀測。
4． 領(lǐng)導(dǎo)不力，現(xiàn)場管理混亂。2102工作面從安裝綜放支架開始，成立了礦級干部指揮部。事故前3~5天，礦里又決定由科級干部代替礦級干部跟班指揮。他們現(xiàn)場指揮不靈，時(shí)常不下井，造成井下作業(yè)人員各自為戰(zhàn)。特別是事故前幾天，調(diào)度科長安排當(dāng)班作業(yè)人員處理工作面上端頭幾架棚子，被當(dāng)場拒絕，結(jié)果造成該處冒落。
5． 對重大事故隱患重視不夠，嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任。1月24日早，局接到某礦火災(zāi)報(bào)告后，有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)相繼趕到某礦，有的沒有下井；下井的，有的火沒滅就走了；有的誤認(rèn)為火滅了走了。都沒有對繼續(xù)觀測、處理火情提出任何要求，就離開礦。礦務(wù)局安監(jiān)局值班領(lǐng)導(dǎo)，接到某礦火災(zāi)報(bào)告，沒有派人前去監(jiān)督處理。
6． 沒有按《煤礦安全規(guī)程》規(guī)定預(yù)抽瓦斯，井下作業(yè)人員也沒有配帶自救器，也是造成這起特大傷亡事故的因素。
五、防范措施
1． 認(rèn)真貫徹“安全第一，預(yù)防為主”的方針，落實(shí)各級安全生產(chǎn)責(zé)任制。處理好安全與生產(chǎn)，安全與效益，安全與改革的關(guān)系，堅(jiān)決執(zhí)行煤炭部安全生產(chǎn)“三不”原則和“六不準(zhǔn)”的要求，使職工牢固樹立安全第一的思想。健全各級安全生產(chǎn)責(zé)任制和業(yè)務(wù)保安責(zé)任制，嚴(yán)格考核，認(rèn)真落實(shí)。
2． 加強(qiáng)瓦斯管理，防止重大事故。建立起以總工程師為核心的“一通三防”安全管理體系。加強(qiáng)瓦斯抽放，堅(jiān)持“以風(fēng)定產(chǎn)”，“先抽后采”，“先抽后掘”，提足用夠噸煤防治瓦斯資金。建立穩(wěn)定、合理、可靠的通風(fēng)系統(tǒng)，完善瓦斯監(jiān)測系統(tǒng)和瓦斯管理制度，處理好高頂瓦斯。加強(qiáng)風(fēng)門、風(fēng)筒、局部扇風(fēng)機(jī)等通風(fēng)設(shè)施的管理。對重點(diǎn)風(fēng)門，重點(diǎn)管理，設(shè)聯(lián)鎖裝置，防止風(fēng)流短路。
3． 加強(qiáng)火災(zāi)預(yù)測預(yù)報(bào)，防止火災(zāi)事故。建立健全礦井防滅火系統(tǒng)，搞好火災(zāi)預(yù)測預(yù)報(bào)，定期采樣化驗(yàn)，及時(shí)處理火災(zāi)隱患。
4． 嚴(yán)格執(zhí)行煤炭部《綜合機(jī)械化放頂煤開采技術(shù)暫行規(guī)定》（煤生字[1995]第104號），合理礦井采區(qū)設(shè)計(jì)，嚴(yán)格審批手續(xù)，在綜采工作面安裝期間，要制定綜合性的安全技術(shù)措施，并切實(shí)貫徹落實(shí)。
5． 加強(qiáng)勞動組織，加快工程進(jìn)度。對自然發(fā)火嚴(yán)重的采煤工作面，合理勞動組織，搞好工程、工序銜接，加快安裝速度，提高回采進(jìn)度，防止煤層自燃。
6． 轉(zhuǎn)變干部作風(fēng)，深入現(xiàn)場靠前指揮。以高度的政治責(zé)任感，以對國家財(cái)產(chǎn)和職工生命安全負(fù)責(zé)的精神，搞好安全。強(qiáng)化安全監(jiān)督監(jiān)察，認(rèn)真履行監(jiān)察職責(zé)，樹立安監(jiān)部門的監(jiān)察權(quán)威。各級干部要深入現(xiàn)場，及時(shí)解決安全生產(chǎn)過程中的事故隱患，真正做到事故、隱患不解決不放過，安全措施不落實(shí)不放過。
7． 強(qiáng)化職工、特別是各級領(lǐng)導(dǎo)干部的安全培訓(xùn)。加強(qiáng)煤礦“三大規(guī)程”學(xué)習(xí)，開展“一通三防”安全知識教育，提高職工的安全意識和安全技術(shù)素質(zhì)，增強(qiáng)自我保安能力，提高安全管理水平。
六、對事故責(zé)任者的處理意見
1． 阜新礦務(wù)局局長陳金城，是該局安全生產(chǎn)的第一責(zé)任者，對全局“一通三防”工作全面負(fù)責(zé)，安全第一思想不牢，重生產(chǎn)，輕安全。對礦山安全法律法規(guī)落實(shí)不到位，負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。
建議給予撤銷阜新礦務(wù)局局長職務(wù)的處分。
2． 阜新礦務(wù)局黨委書記王大文，在貫徹黨的安全生產(chǎn)方針方面不力，對這起事故負(fù)有一定的領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。
建議給予黨內(nèi)警告處分。
3． 阜新礦務(wù)局生產(chǎn)副局長趙國洲，負(fù)責(zé)全局煤礦生產(chǎn)和機(jī)電工作，在接到某礦發(fā)現(xiàn)火情報(bào)告后，沒有認(rèn)真履行職責(zé)，負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。
建議給予行政記過處分。
4． 阜新礦務(wù)局總工程師李寶春，對全局“一通三防”工作負(fù)技術(shù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。工作中嚴(yán)重失職，在這起事故中負(fù)有重要責(zé)任。
第一，某煤礦2102工作面自開采以來，共發(fā)生7次自燃發(fā)火，做為局總工程師，沒有引起足夠重視，特別是1月24日該礦發(fā)火后雖趕到某礦但沒有到火災(zāi)現(xiàn)場，在沒有聽到準(zhǔn)確井下火災(zāi)情況下，便去赴宴。在當(dāng)晚調(diào)度會上，也沒有認(rèn)真研究這個(gè)問題。
第二，對瓦斯抽放問題重視不夠，致使該工作面沒有預(yù)抽。
第三，在事故調(diào)查過程中，沒如實(shí)反映情況，干擾了調(diào)查工作。
建議給予撤銷阜新礦務(wù)局總工程師職務(wù)處分。
5． 局通風(fēng)副總工程師孟慶坤，在局總工程師的領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)全局的“一通三防”的技術(shù)工作。有失職行為，負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。某煤礦2102工作面開掘以來，共發(fā)生7次自然發(fā)火，做為局通風(fēng)副總工程師，沒有引起足夠重視，特別是1月24日該礦發(fā)火后，雖到火災(zāi)現(xiàn)場，但沒有采取有效措施，撤出火災(zāi)現(xiàn)場與滅火工作無關(guān)人員。在井下滅火時(shí)，誤認(rèn)為火已澆滅，就升井。工人失職。
建議給予行政記過處分。
6． 阜新礦務(wù)局通風(fēng)處處長戴福勝，負(fù)責(zé)全局“一通三防”業(yè)務(wù)工作，參加“一通三防”事故處理和搶救指揮工作。嚴(yán)重失職，在這起事故中負(fù)有重要責(zé)任。
第一，2102工作面發(fā)生火災(zāi)后，雖已到某礦，但沒有到火災(zāi)現(xiàn)場處理；
第二，在井下火災(zāi)事故沒有處理完的情況下離礦；
第三，在局晚5時(shí)召開的調(diào)度會上，將沒有核實(shí)的井下火災(zāi)處理結(jié)果向局領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)，影響了領(lǐng)導(dǎo)的決策。
建議給予開除留用處分。
7． 阜新礦務(wù)局安監(jiān)局副局長吳兆伶，在安監(jiān)局值班時(shí)，接到某礦安監(jiān)處匯報(bào)井下著火時(shí)，沒有向安監(jiān)局有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)，也沒有派人到某礦處理。在事故調(diào)查過程中，不如實(shí)反映情況，干擾了調(diào)查工作。
建議給予行政記大過處分。
8． 某礦礦長紀(jì)海迅，是該礦安全生產(chǎn)的第一責(zé)任者，對全礦的安全生產(chǎn)負(fù)全面責(zé)任，對礦山安全法律法規(guī)落實(shí)不到位，安全第一思想樹立的不牢，重生產(chǎn)，輕安全。對2102綜放工作面安裝過程中的安全問題重視不夠，負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。
建議給予撤銷某煤礦礦長職務(wù)處分。
9． 某煤礦黨委書記閻志信，貫徹黨的安全生產(chǎn)方針不力，對這起事故負(fù)有一定的領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。
建議給予黨內(nèi)警告處分。
10． 某礦生產(chǎn)副礦長趙啟會，負(fù)責(zé)全礦生產(chǎn)安全管理工作，直接領(lǐng)導(dǎo)2102工作面安裝工作，重生產(chǎn)，輕安全，施工管理混亂。1月24日下午組織工作面設(shè)備安裝，雖到現(xiàn)場了解了自然發(fā)火情況，但還是安排作業(yè)人員在現(xiàn)場工作，而且4點(diǎn)班繼續(xù)安排生產(chǎn)。
建議給予行政記大過處分。
11． 某礦通風(fēng)副礦長張杰，對全礦“一通三防”工作負(fù)直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。礦井通風(fēng)管理混亂，幾次發(fā)火后沒有組織撤出作業(yè)人員，對防火工作重視不夠，措施不到位。特別是1月24日井下發(fā)火后，雖親臨火災(zāi)現(xiàn)場，但沒有撤出火災(zāi)現(xiàn)場與滅火無關(guān)人員，在井下發(fā)火時(shí)，誤認(rèn)為火已滅，就升井。工作嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任、失職。
建議給予撤銷某煤礦通風(fēng)副礦長職務(wù)處分。
12． 某礦總工程師侯榮剛，對全礦“一通三防”工作負(fù)技術(shù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。作為礦總工程師，應(yīng)該貫徹落實(shí)《媒礦安全規(guī)程》和《礦井防滅火規(guī)范》，但他認(rèn)為某礦2102工作面幾次著火，因?yàn)闆]出現(xiàn)明火不應(yīng)該撤人，是導(dǎo)致某煤礦幾次著火后不撤人以及這起事故沒有撤人，是導(dǎo)致某煤礦幾次著火包不撤人以及這起事故沒有撤人的主要因素；對風(fēng)道和硐室瓦斯超限情況，沒有組織研究、采取措施，解決瓦斯超限問題，隱患長期存在。嚴(yán)重失職，對這起事故負(fù)有重要責(zé)任。
建議給予開除公職留用處分，并建議司法機(jī)關(guān)授案，追究刑事責(zé)任。
13． 某煤礦通風(fēng)副總工程師劉謙，在總工程師領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)全礦的“一通三防”技術(shù)工作，通風(fēng)管理混亂，2102工作面幾次發(fā)火都沒有要求撤離與滅火無關(guān)人員，對通風(fēng)道、硐室瓦斯超限問題沒有足夠重視。
建議給予行政記大過處分。
上述責(zé)任者是中共黨員的，涉及黨紀(jì)處分的，按中紀(jì)委有關(guān)規(guī)定，由各級黨組織處理。
14． 遼寧煤炭工業(yè)管理局作為阜新礦務(wù)局的企業(yè)主管部門，對安全生產(chǎn)指導(dǎo)不利，責(zé)成作出書面檢查。
附件：
阜新礦務(wù)局某煤礦“1·24”特別重大瓦斯爆炸事故部、省聯(lián)合調(diào)查組名單（略）
阜新礦務(wù)局某煤礦“1·24”
特別重大瓦斯爆炸事故調(diào)查組
一九九八年二月十六日