一、 事故概況及經(jīng)過

潘西煤礦位于新汶礦務(wù)局萊蕪煤田東部，1960年投產(chǎn)，設(shè)計能力為30萬噸／年。礦井為斜井多水平中央石門開拓方式，主井為箕斗提升，副井為一噸串車提升。通風(fēng)方式為多風(fēng)井分區(qū)式。該礦現(xiàn)有三個采區(qū)，共三個回采工作面，十個掘進(jìn)頭。煤塵爆炸指數(shù)為33．72％—40. 83％，煤層有自燃發(fā)火性，礦井屬于低沼氣礦井。
這次瓦斯爆炸事故發(fā)生于1990年7月13日23時，—350米水平后二采區(qū)西翼F7斷層西塊段。1989年8月，礦井瓦斯鑒定F7塊段沼氣相對涌出量為每噸1．19立方米。事故前，F(xiàn)7塊斷區(qū)內(nèi)有三個區(qū)隊(duì)工作、采煤二區(qū)在2192工作面生產(chǎn)，掘進(jìn)三區(qū)三隊(duì)在2191工作面開掘切眼，預(yù)備隊(duì)在輔助運(yùn)輸機(jī)上出修復(fù)巷道。有兩臺11KW局扇工作，一臺向輔助運(yùn)輸機(jī)上山巷修復(fù)地點(diǎn)供風(fēng)，—臺向219l上面切眼掘進(jìn)頭和輔助上山段供風(fēng)。7月12日7時，通風(fēng)正常，2191切眼實(shí)測沼氣濃度為0．14％。輔助軌道上山段為0.16％。7月12日8時左右，輔助軌道上山和2191工作面副巷交岔口處冒頂，冒落矸石埋住通往2191切眼的風(fēng)筒，造成2191切眼無風(fēng)。礦上立即將正在2191切眼施工的掘進(jìn)三區(qū)工人調(diào)到交岔口處理冒頂，處理近40小時。13日夜班晚班掘進(jìn)三區(qū)8名工人在冒頂處清理剩余矸石；采煤二區(qū)25名工人在2192回來工作面生產(chǎn)，預(yù)備隊(duì)15名工人在運(yùn)輸機(jī)上山作安裝溜子；1名通風(fēng)工，2名安監(jiān)員在現(xiàn)場工作。23時55分發(fā)生了瓦斯爆炸事故，死亡45人，傷13人，直接經(jīng)濟(jì)損失98．8萬元。

二、 事故原因分析

1、直接原因：
12日早班，2191工作面副巷和輔助上山交岔口冒頂埋壓風(fēng)筒、阻斷風(fēng)流，造成切眼和輔助軌道上山段瓦斯積聚，沒有按《煤礦安全規(guī)程》的規(guī)定及時封閉。 13日夜班，在沒有按規(guī)定進(jìn)行排放瓦斯的情況下擅自接上風(fēng)筒，風(fēng)一吹，將切眼上山，輔助上山積存的瓦斯排放出來，使交岔口等處的瓦斯達(dá)到爆炸濃度。而工人處理矸石時，沒有發(fā)現(xiàn)提升信號線被砸破，照常按鈴發(fā)信號，破線處產(chǎn)生火花，引起瓦斯爆炸。
2、主要原因：
瓦斯管理混亂，有章不循，措施不落實(shí)。礦里《1990年礦井災(zāi)害預(yù)防處理計劃》中規(guī)定：“F7塊段不得隨意停局扇。故障停風(fēng)時，立即撤出人員切斷電源。恢復(fù)通風(fēng)要按瓦斯排放處理”。但停風(fēng)40個小時沒有打上密閉，也沒有安排排放瓦斯，就擅自陜復(fù)通風(fēng)。瓦斯報表制度執(zhí)行不嚴(yán)，12日12時2191切眼停風(fēng)后瓦斯?jié)舛冗_(dá)到2％，12時30分輔助軌道上山瓦斯?jié)舛冗_(dá)到4．1％，瓦檢員和通風(fēng)區(qū)負(fù)責(zé)人都沒有向有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)和調(diào)度室匯報，只寫在通風(fēng)區(qū)記錄本上。13日中班對這兩條上山又沒有檢查瓦斯，12日的瓦斯報表到事故后的14日5時還沒有按規(guī)定報給有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)簽閱，而且報表數(shù)據(jù)常常不實(shí)，致使領(lǐng)導(dǎo)思想麻痹。

三、 對事故責(zé)任者的處理

1990年10月18日，山東省政府以(90)魯政函112號文批復(fù)：
1、礦長張某某，是該礦安全生產(chǎn)第一責(zé)任者，對礦上存在的通風(fēng)瓦斯管理混亂等問題，沒有引起足夠的重視，特別是7月12日早班輔助軌道上山與2191副巷交叉口處冒頂后，雖下了井，但沒有采取針對性措施，對事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。給予行政撤職處分。
2、礦總工師韓某某，對一通三防工作負(fù)責(zé)全面技術(shù)領(lǐng)導(dǎo)，7月12日下了井，提出了排放瓦斯意見，但沒有組織人員落實(shí)，對事故負(fù)有直接技術(shù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。給予行政撤職處分。
3、通防科副科長陳某某，主持通防科全面工作，對輔助軌道上山塊段長期以來風(fēng)量不足，瓦斯管理混亂，沒有足夠重視。尤其是12日，明知交叉口處冒頂，造成停風(fēng)，瓦斯積聚，卻沒有親自或安排有關(guān)人員到現(xiàn)場；對冒頂后瓦斯嚴(yán)重超限的記錄，沒有認(rèn)真審查，對停風(fēng)后的盲巷沒有及時打密閉，提出排放瓦斯的措施，對事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。給予開除礦籍留礦察看的處分。
4、通防科技術(shù)員張某，12日值班，沒有及時將2191切眼和輔助軌道上山瓦斯?jié)舛冗_(dá)2％和4．1％的嚴(yán)重超限情況報礦領(lǐng)導(dǎo)，對事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。給予撤職處分。
5、通防科調(diào)度員秦某某，7月12日值班時，沒有如實(shí)填報瓦斯測定數(shù)據(jù)，也沒有把當(dāng)班瓦斯日報表上報，嚴(yán)重違反了通防調(diào)度員的職責(zé)。給予行政記過處分。
6、通防科技術(shù)員鞏某某，對瓦斯檢查、審閱、上報制度執(zhí)行不嚴(yán)，13日值班期間，對生產(chǎn)調(diào)度會議安排恢復(fù)通風(fēng)，沒有制訂排放瓦斯的措施，對事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。給予開除礦籍，留礦察看的處分。
7、礦黨委書記張某某，是安全生產(chǎn)保證監(jiān)督者，12日冒頂后，下井并到冒頂處查看，但沒有督促有關(guān)部門及時消除瓦斯隱患，對事故發(fā)生有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。給予黨內(nèi)撤職處分。
8、掘進(jìn)副礦長劉某某，對掘進(jìn)范圍內(nèi)通防工作負(fù)直接責(zé)任。7月12日冒頂后，既沒有下井查看，也沒有向礦長、總工程師提出建議，對事故的發(fā)生負(fù)有一定責(zé)任。給予行政記過處分。
9、駐礦安監(jiān)處長周某某，對該礦安全負(fù)有監(jiān)督檢查責(zé)任。7月12日冒頂后，既沒有及時督促礦領(lǐng)導(dǎo)和有關(guān)部門在停風(fēng)盲巷打上密閉，也沒有按規(guī)定排放瓦斯，對事故負(fù)有監(jiān)督檢查不力的責(zé)任。給予行政記過處分。
10、礦調(diào)度室主任趙某某，7月13日7時主持召開了調(diào)度會，在沒有了解瓦斯情況，也沒有采取措施，就盲目安排恢復(fù)通風(fēng)，對事故的發(fā)生負(fù)有一定責(zé)任。給予行政記過處分。
11、新汶礦務(wù)局局長劉某某，是局安全生產(chǎn)第一責(zé)任者，對事故的發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，給予行政記大過處分。
12、新汶礦務(wù)局總工程師季某某，對全局安全生產(chǎn)負(fù)有技術(shù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，對潘西礦瓦斯異常等現(xiàn)象，雖然到現(xiàn)場研究制定了措施，但沒有一抓到底，對事故負(fù)有技術(shù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。給予行政記過處分。
13、新汶礦務(wù)局黨委書記劉某某，是全局安全生產(chǎn)的保證監(jiān)督者，對事故負(fù)有監(jiān)督不力的責(zé)任。給予行政警告處分。

四、 防止同類事故的措施

1、要加強(qiáng)對安全生產(chǎn)工作的領(lǐng)導(dǎo)。以事故為戒，舉一反三，從思想上、管理上、技術(shù)全面深刻反思，不論什么時候，都要堅(jiān)持安全生產(chǎn)，不安全不生產(chǎn)的原則。
2、強(qiáng)化安全培訓(xùn)，提高安全意識。對全礦職工進(jìn)行“一通三防”安全知識的培訓(xùn)教育，嚴(yán)格考核，不合格者不能下井。
3、加強(qiáng)局部通風(fēng)管理，作業(yè)規(guī)程中要有通風(fēng)設(shè)計，實(shí)行采掘供電分開，有風(fēng)電瓦斯閉鎖裝置，嚴(yán)禁隨意停開局扇。
4、加強(qiáng)瓦斯管理，堅(jiān)持行之有效的制度。絕對不允許空班漏檢，弄虛作假。瓦斯日報表要按規(guī)范填寫，對有異常情況，要及時報告處理。
5、啟封盲巷、無風(fēng)地點(diǎn)恢復(fù)通風(fēng)以及貫通老巷，都要經(jīng)救護(hù)隊(duì)組織探測瓦斯，編制瓦斯排放措施，由總工程師組織瓦斯排放工作。
6．提高安全裝備水平，搞好監(jiān)測預(yù)報。重點(diǎn)瓦斯管理區(qū)、采掘工作面都要配備瓦斯斷電報警儀，掘進(jìn)頭局扇通風(fēng)要做到雙風(fēng)機(jī)、雙電源，自動切換。