2001年4月6日21時14分，陜西省銅川礦務局某煤礦(以下簡稱某煤礦)四采區(qū)皮帶下山延伸段發(fā)生瓦斯爆炸事故，事故波及四采區(qū)軌道下山、四采區(qū)總回風下山及412綜采放頂煤工作面等區(qū)域,造成38人死亡，16人受傷，其中重傷7人，直接經(jīng)濟損失136萬元。事故發(fā)生后，銅川礦務局和某煤礦全力進行搶救，由于搶救方案正確，措施得當，搶救工作進展順利，到4月7日13時，找到全部遇難人員。目前善后工作已基本結(jié)束，礦區(qū)社會秩序穩(wěn)定。

事故發(fā)生后，國務院領導同志極為重視，作了重要批示。國家經(jīng)貿(mào)委副主任石萬鵬、國務院副秘書長崔占福、監(jiān)察部副部長陳昌智，中紀委駐國家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局、國家煤礦安全監(jiān)察局紀檢組組長濮洪九，陜西省省長程安東、副省長鞏得順及陜西省、銅川市政府等有關(guān)部門的領導先后趕到現(xiàn)場，了解事故情況，協(xié)助搶險救災及善后處理工作，并慰問了受傷職工和醫(yī)護人員。

事故調(diào)查組勘察了事故現(xiàn)場，并先后到銅川礦務局、銅川市人民政府、省煤炭工業(yè)局和省企業(yè)工委調(diào)查了解情況。經(jīng)過調(diào)查取證、查閱相關(guān)資料，通過分析、認證，基本查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、性質(zhì)、原因和事故責任者的責任。現(xiàn)將調(diào)查結(jié)果報告如下：

一、礦井概況

銅川礦務局于1955年建局，為國有大型煤炭企業(yè)，現(xiàn)轄銅川、焦坪兩個自然礦區(qū)，井田面積387.2km2，地質(zhì)儲量1194億t，可采儲量79.8億t，剩余服務年限約80年。全局現(xiàn)有9對生產(chǎn)礦井和1處在建礦井，核定生產(chǎn)能力910萬t/年，現(xiàn)有職工41283人，下崗職工8502人，離退休人員24841人，撫恤人員4518人，資產(chǎn)總額29.3億元。

某煤礦是銅川礦務局的重點礦井之一。1979年6月投產(chǎn)，井田面積約20.4km2，礦井為高瓦斯礦井。核定能力150萬t/年，服務年限77年。礦井固定資產(chǎn)2.04億元，現(xiàn)有職工3774人，其中原煤人員2041人，多種經(jīng)營人員170人，生活、服務系統(tǒng)1563人。

二、事故的直接原因

1、事故類型

在現(xiàn)場勘察時未發(fā)現(xiàn)煤塵爆炸殘留物（即焦疤）。確認煤塵沒有參與爆炸，因此認定為瓦斯爆炸事故。

2、瓦斯積聚原因分析

415皮帶下山延伸巷道在掘進至74m時絕對瓦斯涌出量達8m3/min，發(fā)生事故前已安設4臺風機（2×15kw一臺、2×75kw一臺、22kw一臺、11kw一臺）為其供風?，F(xiàn)場勘察證實，四趟風筒均完好，說明在事故發(fā)生時四臺風機沒有正常通風。按絕對瓦斯涌出量8m3/min計算，如四臺風機停風,在13min內(nèi)，整個掘進工作面的瓦斯?jié)舛染涂蛇_到爆炸界限。因此，瓦斯積聚的原因是：415掘進工作面的風機沒有正常運行，造成瓦斯積聚，并達到爆炸界限。

3、引爆火源分析

通過調(diào)查、現(xiàn)場勘察分析，電器設備失爆產(chǎn)生火花引爆的可能最大。分析有2種可能：

（1）該區(qū)域的電氣設備較多，事故發(fā)生時大部分設備正在運行，機電設備失爆產(chǎn)生火花引起瓦斯爆炸。

（2）在爆源點附近有13人遇難，其中5人的礦燈損壞嚴重。事發(fā)時415掘進工作面因瓦斯超限停止作業(yè)，工人在巷道內(nèi)休息，違章拆卸礦燈產(chǎn)生火花引起瓦斯爆炸。

綜上所述，事故的直接原因是：該礦井是高瓦斯礦井，415掘進工作面的瓦斯涌出量大，在掘進的過程中沒有按《煤礦安全規(guī)程》的規(guī)定及時采取瓦斯抽放措施，致使工作面瓦斯時常超限。事故當班415掘進工作面的風機沒有正常運行，造成瓦斯積聚，并達到爆炸界限，由于電器設備短路產(chǎn)生火花而引起瓦斯爆炸。

三、事故性質(zhì)

事故的主要原因是礦井違反《煤礦安全規(guī)程》的有關(guān)規(guī)定，管理不善，在某些方面違章指揮和違章作業(yè)造成的，主要問題是：

（1）某煤礦生產(chǎn)區(qū)域全部集中在四采區(qū)，而四采區(qū)下山部分違反《煤礦安全規(guī)程》第118條的規(guī)定，在沒有構(gòu)成主要通風系統(tǒng)的情況下進行回采和掘進回采巷道。且生產(chǎn)布局不合理地集中。

（2）415掘進工作面的瓦斯涌出量達8m3/min,按《煤礦安全規(guī)程》第150條的規(guī)定應采用瓦斯抽放措施，而實際采用了4臺風機為其供風，沒有采取瓦斯抽放措施。

（3）四采區(qū)的3個掘進工作面和回采工作面安設的瓦斯監(jiān)控系統(tǒng)缺少重要的超限斷電功能，且瓦斯傳感器嚴重失修，不能正確反映瓦斯的變化情況。礦井也未按規(guī)定每天報送瓦斯監(jiān)測日報。

（4）按規(guī)定該礦井入井人員應攜帶能自己產(chǎn)生氧氣的隔離式自救器。而實際入井人員攜帶的是過濾式自救器。

綜上所述，這起瓦斯爆炸事故是一起責任事故。

四、對有關(guān)責任人員的處理意見

（1）李潮，男，中共黨員，某煤礦總工程師。負責全礦“一通三防”及技術(shù)業(yè)務管理工作。對該礦通風管理混亂，風量不足，瓦斯超限的嚴重問題，沒有采取有力措施及時整改。特別嚴重的是在事故發(fā)生后組織有關(guān)人員修改、偽造有關(guān)原始記錄，對這起事故負有主要領導責任。給予開除公職處分，移交司法機關(guān)處理，建議給予開除黨籍處分。

（2）宋戰(zhàn)宏，男，中共黨員，2001年3月起代理某煤礦礦長職務(原該礦副礦長)。全礦安全生產(chǎn)的第一責任者，貫徹黨和國家安全生產(chǎn)方針不力。雖然剛代理礦長一個月，對四采區(qū)生產(chǎn)布局不合理、415掘進工作面通風不合理、安全裝備不足等問題沒有及時采取措施治理，對事故負有主要領導責任。給予行政撤職處分，建議給予留黨查看一年處分。

（3）南民生，男，中共黨員，某煤礦黨委書記。貫徹黨中央、國務院關(guān)于安全生產(chǎn)方針政策不力，對職工安全生產(chǎn)法規(guī)教育、思想教育不力，對該礦的安全生產(chǎn)重大問題監(jiān)督整改不力，對這起事故負有主要領導責任。建議給予撤銷黨委書記處分。

（4）任克龍，男，中共黨員，銅川礦務局通風處處長。負責全局“一通三防”的業(yè)務工作，對某煤礦“一通三防”存在的問題和隱患監(jiān)督檢查不力，管理不到位，對這起事故負有重要領導責任。給予行政記過處分。

（5）黃河，男，中共黨員，銅川礦務局通風副總工程師。具體負責全局“一通三防”技術(shù)工作。對某礦四采區(qū)風量不足、瓦斯頻繁超限等問題沒有及時采取措施，對這起事故負有重要領導責任。給予行政記大過處分，建議給予黨內(nèi)嚴重警告處分。

（6）、張文華，男，中共黨員，銅川礦務局總工程師。負責全局的生產(chǎn)安全和技術(shù)工作。對某煤礦生產(chǎn)布局不合理、瓦斯治理措施不落實等問題沒有及時制止和整改，對這起事故負有主要領導責任。給予行政降級處分，建議給予黨內(nèi)嚴重警告處分。

（7）沈浩，男，中共黨員，銅川礦務局黨委常委、局長。全局安全生產(chǎn)的第一責任者，對某煤礦安全生產(chǎn)責任制不落實，生產(chǎn)布局不合理和四采區(qū)風量不足、安全投入不足等問題監(jiān)督管理不力，對這起事故負有重要領導責任。給予撤銷局長處分，建議給予撤銷黨委常委處分。

（8）張俊杰，男，中共黨員，銅川礦務局黨委書記。對貫徹黨中央、國務院關(guān)于安全生產(chǎn)的指示和要求監(jiān)督不夠，對職工安全思想教育抓的不力，對這起事故負有重要領導責任。建議給予黨內(nèi)嚴重警告處分。