小青礦“1989.8.23”火災(zāi)事故案例分析
　　　1989年8月，開拓區(qū)為加快南一采區(qū)北側(cè)401工作面由掘進(jìn)三隊(duì)施工的回風(fēng)順槽和掘進(jìn)五隊(duì)施工的運(yùn)輸順槽的速度，決定開拓區(qū)機(jī)電隊(duì)在運(yùn)輸順槽安裝一條420米的膠帶輸送機(jī)，代替礦車運(yùn)輸。8月23日白班安裝完畢，在調(diào)試運(yùn)轉(zhuǎn)過程中拉緊裝置的5千瓦電機(jī)燒毀。膠帶輸送機(jī)啟動(dòng)后電機(jī)轉(zhuǎn)，膠帶輸送機(jī)松馳，打滑，不能運(yùn)轉(zhuǎn)。8月23日午后四點(diǎn)班，開拓區(qū)派機(jī)電隊(duì)長(zhǎng)帶一名電工、兩名鉗工，拿5噸的鏈?zhǔn)狡鹬貦C(jī)前去處理，在調(diào)試過程中發(fā)現(xiàn)膠帶輸送機(jī)過長(zhǎng)割斷四米，然后用5噸起重機(jī)代替拉緊裝置，在試運(yùn)轉(zhuǎn)中仍然發(fā)現(xiàn)膠帶輸送機(jī)有些長(zhǎng)，因?yàn)闆]有膠帶輸送機(jī)卡子，叫零點(diǎn)班處理。隊(duì)長(zhǎng)、電鉗工于18時(shí)30分升井。19時(shí)左右掘進(jìn)三隊(duì)施工的回風(fēng)順槽放完炮出貨打點(diǎn)(信號(hào))，要求開動(dòng)膠帶輸送機(jī)，膠帶輸送機(jī)司機(jī)邢××聽點(diǎn)后開動(dòng)膠帶輸送機(jī)，邢不顧運(yùn)轉(zhuǎn)是否正常，又沒停止膠帶輸送機(jī)運(yùn)輸，開動(dòng)膠帶輸送機(jī)于19時(shí)10分擅自脫離重要生產(chǎn)崗位，提前升井。膠帶輸送機(jī)在運(yùn)轉(zhuǎn)過程中由于膠帶輸送機(jī)松馳，5噸起重機(jī)實(shí)際上拉力不夠，膠帶輸送機(jī)頭主動(dòng)輪旋轉(zhuǎn)而膠帶輸送機(jī)長(zhǎng)松弛、打滑、高速磨擦固定點(diǎn)致使膠帶輸送機(jī)起火；由于前后800米無人，失掉了及時(shí)發(fā)現(xiàn)和積極撲救火災(zāi)的機(jī)會(huì)。當(dāng)掘進(jìn)三隊(duì)工人劉××和張×被煙熏后升井匯報(bào)已經(jīng)是21時(shí)。局調(diào)度22時(shí)17分接到匯報(bào)并通知有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)，主管生產(chǎn)的副局長(zhǎng)、總工程師、安監(jiān)局長(zhǎng)以及局救護(hù)隊(duì)于22時(shí)43分最先趕到礦，并立即同安監(jiān)處長(zhǎng)、掘進(jìn)副總于23時(shí)趕到井下現(xiàn)場(chǎng)，組織積極搶救，而火勢(shì)迅猛、越來越大，很快地將膠帶輸送機(jī)和巷道剎幫剎頂?shù)哪緱U以及巷道周圍煤壁燃著，火焰熾烈似如爐膛，大量的濃煙有害氣體高溫使400米深處施工的15名工人死亡。
　　　搶救事故大體分為三個(gè)階段：一是直接滅火積極救人階段，由于火勢(shì)迅猛，巷道破壞嚴(yán)重，盡管全力以赴，終因難度過大、進(jìn)度太慢失掉了救人的時(shí)間；二是兩次注水徹底滅火階段；三是排水、修復(fù)巷道、清理雜物、尋找遇難者階段。15名遇難者最早是在9月12日19時(shí)45分于南一采區(qū)北側(cè)401工作面運(yùn)輸順槽機(jī)頭處往里178.4米處，從礦燈認(rèn)定是蔣××，最后是在11月1日20時(shí)30分于南一采區(qū)北側(cè)401工作面回風(fēng)中巷330米處，從礦燈認(rèn)定是朱××。總共搶救事故70天，善后工作全部完成。
　　　事故原因：
　　　1、這次事故是崗位工人膠帶輸送機(jī)司機(jī)嚴(yán)重違犯勞動(dòng)紀(jì)律、違犯操作規(guī)程、違章作業(yè)，將不具備運(yùn)轉(zhuǎn)條件的膠帶輸送機(jī)開動(dòng)以后擅離職守，午后四點(diǎn)班于19時(shí)10分升井。當(dāng)膠帶輸送機(jī)發(fā)生磨擦起煙后不能立即停止膠帶輸送機(jī)消除故障；當(dāng)膠帶輸送機(jī)磨擦起火時(shí)不能立即撲救(因無人知曉)；當(dāng)膠帶輸送機(jī)磨擦發(fā)生大火后不能立即報(bào)警處理，耽誤救災(zāi)時(shí)機(jī)，以致釀成大禍，是這起重大事故的根本原因。
　　　2、這次事故也是干部違章指揮，強(qiáng)令指派未經(jīng)培訓(xùn)，從未操作過膠帶輸送機(jī)的工人去當(dāng)膠帶輸送機(jī)司機(jī)，是造成這起重大事故的重要原因。
　　　3、開拓區(qū)主要領(lǐng)導(dǎo)安全思想淡薄，施工和機(jī)電管理混亂，執(zhí)行規(guī)章制度不嚴(yán)，勞動(dòng)紀(jì)律觀念松弛，在膠帶輸送機(jī)移設(shè)安裝調(diào)試使用過程中缺乏嚴(yán)密的組織和具體的要求，是這起重大事故的主要原因。
　　　4、礦領(lǐng)導(dǎo)安全教育不夠，職工培訓(xùn)抓的不力，自救器