返工改棚冒頂死亡事故案例分析
一、事件梗概：
　　　2002年11月13日，某礦二區(qū)在三階段上山巖巷石門處開窩，向機巷貫通，設計全長20米，已施工14米，全巖部分8米，為錨噴支護，接近和進入煤層6米段為木棚支護，共12棚。11日因支架不合格，開始改棚，13日夜班迎頭有4人，2點40分左右發(fā)生冒頂堵住下邊出路，4人向迎頭撤退，頂板繼續(xù)冒落，將3人擠在右左幫，另一人爬到冒落矸石上面，多次呼喊未應，14日早班到達，發(fā)現(xiàn)迎頭冒頂，就向地面匯報，經搶救，兩人獲救，兩人死亡。
二、原因分析：
、沒有根據現(xiàn)場存在的問題修改補充作業(yè)規(guī)程，也未能夠采取臨時安全措施是事故的主要原因；
、沒有改棚措施，沒有引起區(qū)隊領導重視，沒有認真研究制定改棚措施和施工方法。
、無干部現(xiàn)場跟班管理指揮，發(fā)現(xiàn)迎頭來勁，也未采取防范措施，仍然冒險作業(yè)是事故的直接原因。
三、對策措施
、加強思想教育，使廣大干部、工人牢固樹立安全第一的思想；
、嚴格按照作業(yè)規(guī)程施工，一工程一措施，改變作業(yè)時要有措施，無措施工人有權拒絕施工；
、認真執(zhí)行干部跟班制度和現(xiàn)場交接班制度，執(zhí)行工人的“三大權利”，杜絕違章指揮和違章指揮現(xiàn)象。
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