關(guān)于+541B6西運輸巷 “1·18”氣體熏人事故案例分析
　　　一、事故經(jīng)過：
　　　2011年1月18日17：30分左右，調(diào)度員羅鵬接到了東一+541B4+6工作面綜采一隊班繼業(yè)準(zhǔn)備超前預(yù)爆破的電話請示，請調(diào)度員羅鵬通知相關(guān)人員撤離，17：40分跟班副隊長馬歡樂再次給調(diào)度員羅鵬打電話請示能否實施超前預(yù)爆破，得到批準(zhǔn)后（經(jīng)調(diào)查調(diào)度員羅鵬沒有通知到掘進三隊人員撤離回風(fēng)區(qū)域），班長班繼業(yè)和師國平在+541B6東巷口進行設(shè)崗警戒，馬歡樂在+541B4巷口進行設(shè)崗警戒，待清點完本區(qū)隊人數(shù)后，放炮員孫衛(wèi)紅在17:43分左右完成了工作面第一次爆破（架間5個孔）。爆破完成后班繼業(yè)與帶班副隊長馬歡樂、放炮員孫衛(wèi)紅、瓦檢員朱佑才進入到工作面南巷聯(lián)線超前預(yù)爆21組的2、5、8號孔，所有人員仍在+541B4巷口設(shè)警戒，放炮員孫衛(wèi)紅在17:45分左右完成了第二次聯(lián)線爆破。爆破后班長班繼業(yè)清點人數(shù)后，綜采一隊下班。
　　　在綜采超前預(yù)爆破期間，+541B6西運輸巷掘進三隊跟班副隊長翁發(fā)來和維修工王超一同由內(nèi)向外推礦車，準(zhǔn)備還借綜采一隊的電焊機，在推車到B6西運輸巷大概200米的位置，王超聞到有炮煙味就問翁發(fā)來是怎么回事，翁發(fā)來就說可能是綜采爆破了，兩人繼續(xù)推車100米左右時，炮煙越來越大，翁發(fā)來突然暈倒在地上，王超就捂住鼻子將翁發(fā)來扶起，大概往回走了十幾米，翁發(fā)來倒在了地上，此時王超返回工作面在+541 B3西瓦斯抽放巷口遇見綜掘機司機唐坤華，并由唐坤華進工作面叫人，王超在18:05分向調(diào)度室進行了匯報。此時唐坤華從工作面叫來唐吉本（西一+541B6皮帶司機）、陳新茂（西一+541石門皮帶司機）三人趕到距離+541B6西皮帶機頭60米左右，發(fā)現(xiàn)了翁發(fā)來正站靠在皮帶H架上說想吐，三人將翁發(fā)來輪流背到+541東一石門風(fēng)門處后，18:27分，與中班接班人員共同將翁發(fā)來送至地面進行救治。
　　　二、事故原因：
　　　直接原因：
　　　綜采放炮后回風(fēng)流中有毒有害氣體導(dǎo)致此處作業(yè)的職工翁發(fā)來中毒。
　　　間接原因：
　　　1、通風(fēng)部門對區(qū)域通風(fēng)系統(tǒng)改造后，沒有及時書面通知生產(chǎn)區(qū)隊，綜采一隊和掘進三隊也沒有及時制定對通風(fēng)系統(tǒng)改造后的進回風(fēng)生產(chǎn)系統(tǒng)的安全措施，并進行貫徹學(xué)習(xí)。
　　　2、綜采工作面放炮撤人環(huán)節(jié)中，工作流程的執(zhí)行工作出現(xiàn)偏差，調(diào)度員未通知掘三隊在西一+541B3瓦斯抽放巷的作業(yè)人員及時撤至安全地點。
　　　3、綜采一隊對神新總調(diào)發(fā)【2010】7號令執(zhí)行不到位，對能進入工作面回風(fēng)區(qū)域通道的警戒線設(shè)置不到位，同時放炮警戒牌缺失不能對人員進行提示。
　　　4、綜采一隊對礦發(fā)【2010】200號文，關(guān)于綜采工作面超前預(yù)爆管理規(guī)定學(xué)習(xí)不到位，導(dǎo)致管理人員、作業(yè)人員對放炮要求不了解，致使放炮管理規(guī)定在現(xiàn)場的執(zhí)行和落實上出現(xiàn)了偏差。
　　　5、綜采一隊放炮設(shè)崗位置不合理，區(qū)域通風(fēng)系統(tǒng)改造后，作業(yè)規(guī)程中沒有對放炮管理中撤人、警戒程序等措施進行補充完善。
　　　6、綜采一隊作業(yè)規(guī)程復(fù)審環(huán)節(jié)出現(xiàn)漏洞，職能部門對復(fù)審內(nèi)容流于形式，審核意見沒有根據(jù)現(xiàn)場實際情況進行要求。采區(qū)技術(shù)負(fù)責(zé)人對規(guī)程中復(fù)審意見不重視，沒有結(jié)合現(xiàn)場實際情況及時修改和補充作業(yè)規(guī)程，未及時貫徹職工學(xué)習(xí)復(fù)審意見。
　　　7、掘進三隊作業(yè)人員對自身所在巷道的相對位置不熟悉，導(dǎo)致掘三隊人員在距東一+541石門還有60米處沒有選擇正確的避災(zāi)路線。
　　　8、掘進三隊作業(yè)人員自?；ケＲ庾R差，發(fā)現(xiàn)綜采工作面爆破的炮煙后，沒有采取任何措施而是繼續(xù)推礦車前行。
　　　9、掘進三隊作業(yè)人員在遇到炮煙后不會使用自救器進行自救，自保意識差。
　　　三、吸取教訓(xùn)及防范措施：
　　　1、礦井區(qū)域通風(fēng)系統(tǒng)進行改造前，通風(fēng)隊及時編制通風(fēng)系統(tǒng)調(diào)整方案并報職能部門和礦領(lǐng)導(dǎo)審批，并將審批后的通風(fēng)線路調(diào)整方案下發(fā)基層單位，加強人員對通風(fēng)線路和避災(zāi)線路的重新掌握、學(xué)習(xí)。
　　　2、此次事故充分暴露出各單位在學(xué)習(xí)貫徹公司和礦有關(guān)規(guī)定要求上流于形式，沒有認(rèn)真吸取經(jīng)驗教訓(xùn)，要求各單位干部職工要認(rèn)真吸取此次事故教訓(xùn)，舉一反三，深刻反思，切實把安全工作擺在首位。
　　　3、綜采工作面將當(dāng)天超前預(yù)爆破的時間，在早調(diào)會上進行通知，相關(guān)部門對當(dāng)天工作進行提前安排，加強超前預(yù)爆破期間人員撤離及超前預(yù)爆破前人員的清點工作。
　　　4、綜采工作面作業(yè)規(guī)程復(fù)審時，對職能部門提出的補充要求需修改完畢后再次報送相關(guān)部門再次復(fù)審后，才可報送下一個職能部門進行復(fù)審。
　　　5、綜采工作面根據(jù)神新總調(diào)發(fā)【2010】7號令和礦發(fā)【2010】200號文對放炮區(qū)域設(shè)施進行再次完善。
　　　6、綜采工作面超前預(yù)爆破必須嚴(yán)格按照“一炮三檢”、“三人連鎖”的放炮制度進行爆破。
　　　7、各單位技術(shù)主管負(fù)責(zé)人和技術(shù)員對作業(yè)規(guī)程中放炮位置、警戒位置、警戒負(fù)責(zé)人進行詳細(xì)補充，并組織區(qū)隊所有人員進行學(xué)習(xí)、考試。
　　　8、施工隊作業(yè)人員對自救器的使用掌握不到位，通風(fēng)隊從2011年1月20日起，組織專業(yè)人員對各單位自救器使用進行培訓(xùn)、考核。要求井下每一個作業(yè)人員都要熟悉并進行試戴，最終達(dá)到井下作業(yè)人員都能熟悉和掌握三種自救器的正確使用方法。
　　　9、各職能部門對礦重點管控的工作，利用本部門公示牌板在會議室公示，并時刻提醒重點管控的工作。
　　　10、生產(chǎn)辦對井下在用巷道標(biāo)識工作提出方案，使井下作業(yè)人員了解自身在巷道中的相對位置。
　　　11、生產(chǎn)指揮中心對人員定位系統(tǒng)進行完善，及時增加井下讀卡器的設(shè)置，進一步完善人員定位系統(tǒng)的緊急呼叫功能。
　　　12、針對井下作業(yè)人員對現(xiàn)場急救措施、急救方式、急救方法不熟悉，不到位，關(guān)于自救、互救工作，由經(jīng)營辦組織邀請醫(yī)護人員對井下作業(yè)人員針對發(fā)生不同的事故如何進行搶救工作進行培訓(xùn)。
　　　13、近期組織各單位對工作面急救箱進行自查，重點檢查急救用品是否完好，作業(yè)人員是否會使用急救用品等，并定期組織開展自查、培訓(xùn)工作，由本安辦負(fù)責(zé)地面礦燈房備用一套急救箱，并確保急救設(shè)施齊全有效。
　　　14、各單位黨、政領(lǐng)導(dǎo)要將此次事故當(dāng)作本區(qū)隊的安全教材來處理，高度重視此次事故的學(xué)習(xí)、討論工作，提高職工的事故防范意識。