1980年4月23日頂板事故案例分析
　　事故經(jīng)過：
　　　1980年4月23日20時(shí)35分，采煤一隊(duì)在1105工作面發(fā)生了一起偽頂冒落致工人孫茂君死亡的重大事故。
　　　四月二十三日中班，采煤一隊(duì)工人孫茂君、徐健志二人被分配在1105工作面中上部工作，（從溜頭往上數(shù)第41至第48顆柱子處），放炮后進(jìn)入工作面。見該處偽頂完整便掛梁子出碳（改組上邊、下邊偽頂均已破裂，被放下了）。剛剛出完碳發(fā)覺頂板往下掉渣，緊接著“呼嘎”一聲響，頂板往下落了約10厘米。該二人便到第四對(duì)地方躲著觀察了一會(huì)（該二人為第六對(duì)），看到不再往下沉了，認(rèn)為不要緊了，就開始移溜子。移溜子是用柱子頂?shù)?。頂溜子時(shí)頂?shù)沽艘豢弥樱敾盍艘豢弥樱ㄏ瞪蟼€(gè)循環(huán)的正規(guī)柱子）。移過溜子后，時(shí)間已近八點(diǎn)半了。該二人既沒有把溜子頂?shù)埂㈨敾畹闹又Ш?，加固，也沒有支上靠幫柱，便抓緊時(shí)間支正規(guī)柱子。正在刨柱子腿窩時(shí)，偽頂突然冒落，把上個(gè)循環(huán)的正規(guī)柱子推倒了六棵，將正在蹲著刨腿窩的孫茂君同志埋住，把徐健志同志推到并壓住了腿。冒落偽頂距離約5米長(zhǎng)，其中最大一塊長(zhǎng)約1.5米，寬1米，厚0.4米。當(dāng)班班長(zhǎng)、副區(qū)長(zhǎng)一邊組織本班工人搶救，一邊向調(diào)度室匯報(bào)，待礦領(lǐng)導(dǎo)及救護(hù)隊(duì)到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)時(shí)，本班工人已將孫、徐二人扒出來了，（徐是八點(diǎn)四十五分扒出來的；孫是八點(diǎn)五十分扒出來的）。徐健志傷勢(shì)不重，當(dāng)場(chǎng)活動(dòng)正常。孫茂君因正置大塊偽頂石正中，且被埋時(shí)系蹲臥姿勢(shì)，雖然搶救速度較快，但已停止呼吸，經(jīng)衛(wèi)生所急救半小時(shí)無效。
　　事故原因：
　　　事故發(fā)生后，我們與技術(shù)、安全、調(diào)度部門負(fù)責(zé)人立即到現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行了觀察分析，當(dāng)夜上井與工人一起分析了事故發(fā)生的原因，第二天上午采煤一隊(duì)又組織當(dāng)班工人進(jìn)一步作了分析，二十九號(hào)上午我們又召集了各隊(duì)長(zhǎng)、工會(huì)、勞資、技術(shù)、安全、調(diào)度負(fù)責(zé)人，采掘技術(shù)員，各隊(duì)安全員及該班部分工人共39人參加的剖析會(huì)。經(jīng)過共同分析認(rèn)為，此次事故完全是可以避免的。之所以發(fā)生了這次事故是由于現(xiàn)場(chǎng)管理不嚴(yán)，組織領(lǐng)導(dǎo)不得力，工程質(zhì)量低劣，違章作業(yè)，思想麻痹等原因造成的。
1、現(xiàn)場(chǎng)領(lǐng)導(dǎo)不得力，管理不嚴(yán)。
?? 當(dāng)班班長(zhǎng)逄守作、跟班副隊(duì)長(zhǎng)趙勝合由于缺乏安全生產(chǎn)第一的觀點(diǎn)，存有重生產(chǎn)輕安全的傾向。因此，對(duì)安全工作要求不嚴(yán)，抓的不具體，不扎實(shí)。當(dāng)知道該處頂板下沉10厘米和移溜子頂?shù)街雍螅緫?yīng)定在現(xiàn)場(chǎng)督促工人立即處理好或親自處理好，但班長(zhǎng)逄守作只對(duì)孫茂君說：“你這個(gè)地方不好啊，注意啊”，就離開此處，本隊(duì)專職安全員劉德舉上中班竟不到五點(diǎn)半就上井回家了，逄守作、趙勝合二同志沒能盡職盡責(zé)，把住安全關(guān)，使這次可以避免的事故發(fā)展成傷亡事故，對(duì)此應(yīng)負(fù)現(xiàn)場(chǎng)管理的直接責(zé)任。本隊(duì)專職安全檢查員劉德舉上中班，可是不到五點(diǎn)半就上井回家了，劉得舉同志身為安全檢查員，玩忽職守，雖然在離開時(shí)沒有發(fā)現(xiàn)事故預(yù)兆，但應(yīng)負(fù)有一定的責(zé)任。
2、工程質(zhì)量低劣
　　　僅僅偽頂冒落就推到了六架正規(guī)棚，說明柱子的牢固力不夠，支護(hù)質(zhì)量不合格。這是事故發(fā)生的潛在因素。
3、思想麻痹。
　　　當(dāng)班出完碳時(shí)間接近八點(diǎn)半，剩下的時(shí)間少工作多。從班長(zhǎng)到工人情緒浮躁，思想麻痹，急于突擊任務(wù)，忽視了“快下班了或工作不順利等時(shí)候容易發(fā)生事故”的規(guī)律。
4、違章作業(yè)，隨意蠻干。
　　　該面作業(yè)規(guī)程第五條第五款規(guī)定：“移溜頭、尾和溜體時(shí)，必須隨移隨打上臨時(shí)支柱-------嚴(yán)防空頂而引起冒頂”；第十一條第三款規(guī)定：“如果由于片幫造成空頂大，必須超前掛梁子，并打上臨時(shí)支柱”；第十一條第七款規(guī)定：“不準(zhǔn)使用其他物料代替移溜器來移溜子”。根據(jù)共同分析認(rèn)為，如果該二人按照規(guī)程要求在出碳的同時(shí)就打上臨時(shí)支柱；在發(fā)現(xiàn)頂板下沉10厘米后，立即支上臨時(shí)支柱，加固第三排柱子；移溜子頂?shù)怪雍罅⒓捶銎鸺庸?，都完全可以避免這次事故的發(fā)生。但該二人在明顯的事故預(yù)兆面前卻無視作業(yè)規(guī)程，隨意蠻干，就必然要發(fā)生事故，使完全可以避免的事故而沒有避免，這是此次事故發(fā)生的原因。