1. 事故經(jīng)過(guò)：

　　2000年7月24日15時(shí)40分，遼陽(yáng)石化分公司煉油廠污水車間開(kāi)始對(duì)污泥沉淀池進(jìn)行清污泥作業(yè)，用泵往池外抽污泥。16時(shí)40分左右，污泥即將抽干，剩下的污泥用水稀釋后再抽。這時(shí)該車間運(yùn)轉(zhuǎn)二班班長(zhǎng)，一班班長(zhǎng)等人往池內(nèi)注消防水。注水結(jié)束后（此時(shí)二班班長(zhǎng)站在池內(nèi)臨時(shí)搭設(shè)的鐵梯子上，一班班長(zhǎng)等人站在池上邊），當(dāng)二班班長(zhǎng)轉(zhuǎn)身準(zhǔn)備從梯子往上上時(shí)，由于梯子有油污，不慎滑跌落入沉淀池內(nèi)（池內(nèi)污泥水深約1.5米）。站在池上邊的一班班長(zhǎng)馬上下去搶救，頭部不慎撞到池壁上也落入池內(nèi)。現(xiàn)場(chǎng)的其他職工急忙將二人從池內(nèi)救出，并送往醫(yī)院搶救。一班班長(zhǎng)于當(dāng)晚脫離危險(xiǎn)；二班班長(zhǎng)經(jīng)過(guò)搶救無(wú)效，于7月27日5時(shí)30分死亡。

?　　2. 事故原因：?

　?。?）事故發(fā)生的直接原因二班班長(zhǎng)安全意識(shí)不強(qiáng)，思想麻痹，進(jìn)入危險(xiǎn)場(chǎng)所沒(méi)有意識(shí)到潛在的危險(xiǎn)；

　　（2）污水車間在這次清池前沒(méi)有制定具體的安全措施方案，沒(méi)有向員工進(jìn)行安全交底，缺乏應(yīng)有的安全防范措施；有章不循，沒(méi)有辦理作業(yè)票；

　?。?）該車間和該煉油廠平時(shí)對(duì)車間員工安全管理和安全教育不到位，管理不嚴(yán)。

?　　3. 事故教訓(xùn)?

　?。?）進(jìn)一步提高全廠領(lǐng)導(dǎo)和全體員工的安全意識(shí)，認(rèn)真貫徹執(zhí)行各項(xiàng)安全規(guī)定，重點(diǎn)學(xué)習(xí)有關(guān)安全規(guī)章制度；

　?。?）在全廠范圍內(nèi)開(kāi)展一次查“安全第一”思想，查規(guī)章制度落實(shí)，查安全隱患整改，查“三違”現(xiàn)象是否存在的安全大檢查；

　　（3）要進(jìn)一步強(qiáng)化進(jìn)入有限空間作業(yè)的安全管理，嚴(yán)格按規(guī)定辦理各種作業(yè)票，認(rèn)真吸取這次事故教訓(xùn)，舉一反三；

　　（4）要進(jìn)一步強(qiáng)化管理，對(duì)全廠的安全管理制度進(jìn)一步修改和完善，并組織全體員工認(rèn)真學(xué)習(xí)、掌握，明確、落實(shí)自己的安全職責(zé)，杜絕違章指揮、違章作業(yè)，確保全廠安全生產(chǎn)。