??????? 1．事故經過
??????? 2001年3月13日，美國喬治亞州奧古斯塔BP-阿莫科聚合物工廠（以下簡稱奧古斯塔工廠）發(fā)生一起爆炸事故，并引發(fā)大火，造成3名工人當場死亡。
??????? 3月13日，奧古斯塔的3名工人在打開裝有熱熔塑料工藝儲槽的端蓋過程中不幸遇難，原因是他們不知道儲槽內是有壓力的，部分螺栓被拆掉的端蓋突然迸發(fā)并噴出熱熔塑料導致工人的死亡，噴射出的能量造成鄰近的管線斷裂，管線內流出的熱液體被引燃，釀成火災。
??????? 2．事故原因
??????? 2.1根本原因
??????? （1）BP-阿莫科集團公司，作為Amodel的生產工藝開發(fā)者，沒有通過全面審查工藝設計來發(fā)現化學反應的危險，無論是BP-阿莫科集團公司的研發(fā)部門，還是工藝設計部門都沒有明確的系統(tǒng)化的程序來鑒別和控制源于副反應或缺少控制的反應危險。
??????? （2）奧古斯塔工廠沒有實施為改正設計缺陷而進行的全面審查過程。
??????? 1）奧古斯塔工廠是第一家唯一進行Amodel商業(yè)生產的廠家，在運行過程中聚合物回收槽的許多設計缺陷問題明顯地暴露出來，運行管理部門沒有確保缺陷按時得到改正。
??????? 2）工人沒能遵循已有的鎖斷/掛牌及設備拆開的公司制度，因為聚合物回收槽上被堵塞的排放管妨礙他們確認槽內壓力的存在。
??????? 3）以前出現的滿槽事故及塑料被夾帶進入連接管內均表明回收槽過小，不能處理可見的生產異常。
??????? 4）聚合物回收槽的液位指示器不可靠。
??????? （3）奧古斯塔工廠的事故和未遂調查系統(tǒng)沒有充分地鑒別出原因或相關的危險，而若想改進導致事故重復發(fā)生的系統(tǒng)設計上和操作上的缺陷卻需要這些信息。
??????? 1）沒有研究出合理的技術理論來解釋廢塑料的自燃，以及為何大量的廢塑料噴射出來。
??????? 2）有一定趨勢的事故和未遂事故被當作單個獨立的事件，管理部門沒有一個審查系統(tǒng)可以用來發(fā)現這種趨勢和特性。
??????? 3）聚合物回收槽被充滿過。導致在一次事故中排放管被堵塞，之后卻沒有制定有效的應對措施以防止事故再次發(fā)生。
??????? 4）擠塑機內好幾次著火，卻沒有制定出有效的應對措施。
??????? 2.2 間接原因
??????? （1）Amodel生產工藝的危險分析不足且不完整。
??????? 1）在最終設計階段危險分析中，沒有發(fā)現化學反應的危險，如副反應。
??????? 2）在設計和施工階段進行的危險分析期間，擠塑機的運行以及它對其他生產過程的總體影響沒有得到足夠的審查。
??????? 3）聚合物回收槽可能被充滿的情況沒有被鑒別出來。