一、事故簡要經(jīng)過?

　　某公司一分廠16萬噸/年氨醇、25萬噸/年尿素生產(chǎn)線，于2007年6月開始單機(jī)試車，7月5日單機(jī)調(diào)試完畢，由企業(yè)內(nèi)部組織項(xiàng)目驗(yàn)收。7月10日2號(hào)壓縮機(jī)單機(jī)調(diào)試、空氣試壓(試壓至18MPa)、二氧化碳置換完畢。7月11日15時(shí)30分，開始正式投料試車，先開2號(hào)壓縮機(jī)組，引入工藝氣體(N2、H2混合氣體)，逐級(jí)向2號(hào)壓縮機(jī)七段(工作壓力24MPa)送氣試車。23時(shí)50分，2號(hào)壓縮機(jī)七段出口管線突然發(fā)生爆炸，氣體泄漏引發(fā)大火，造成8人當(dāng)場死亡，1人因大面積燒傷搶救無效于14日凌晨0時(shí)10分死亡，1人輕傷。事故還造成部分廠房頂棚坍塌和儀表盤燒毀。?

　　經(jīng)調(diào)查，事故發(fā)生時(shí)先后發(fā)生兩次爆炸。經(jīng)對(duì)事故現(xiàn)場進(jìn)行勘查和分析，一處爆炸點(diǎn)是在2號(hào)壓縮機(jī)七段出口油水分離器之后、第一角閥前1米處的管線，另一處爆炸點(diǎn)是在2號(hào)壓縮機(jī)七段出口兩個(gè)角閥之間的管線(第一角閥處于關(guān)閉狀態(tài)，第二角閥處于開啟狀態(tài))。

　　二、事故原因分析

　　直接原因? ：

　　事故發(fā)生后，經(jīng)有關(guān)部門組成事故調(diào)查組對(duì)事故有關(guān)情況進(jìn)行調(diào)查，經(jīng)初步分析判斷，排除了化學(xué)爆炸和壓縮機(jī)出口超壓的可能，爆炸為物理爆炸。事故發(fā)生的直接原因是2號(hào)壓縮機(jī)七段出口管線存在強(qiáng)度不夠、焊接質(zhì)量差、管線使用前沒有試壓等嚴(yán)重問題，導(dǎo)致事故的發(fā)生。?

　　間接原因：

　　1、建設(shè)項(xiàng)目未經(jīng)設(shè)立安全審查。該公司將16萬噸/年氨醇、25萬噸/年尿素改擴(kuò)建項(xiàng)目(總投資9724萬元)，拆分為“化肥一廠造氣、壓縮工序技術(shù)改造項(xiàng)目(投資4868萬元)”和“化肥一廠合成氨及尿素生產(chǎn)技術(shù)改造項(xiàng)目(投資4856萬元)”兩個(gè)項(xiàng)目，分別于2006年4月26日和5月30日向某省市經(jīng)濟(jì)委員會(huì)備案后即開工建設(shè)，未向當(dāng)?shù)匕踩O(jiān)管部門申請(qǐng)建設(shè)項(xiàng)目設(shè)立安全審查，屬違規(guī)建設(shè)項(xiàng)目。?

　　2、建設(shè)項(xiàng)目工程管理混亂。該項(xiàng)目無統(tǒng)一設(shè)計(jì)，僅根據(jù)可行性研究報(bào)告就組織項(xiàng)目建設(shè)，有的單元采取設(shè)計(jì)、制造、安裝整體招標(biāo)，有的單元采取企業(yè)自行設(shè)計(jì)、市場采購、委托施工方式，有的直接按舊圖紙組織施工。與事故有關(guān)的2號(hào)壓縮機(jī)由沈陽金博氣體壓縮機(jī)制造有限公司制造，并負(fù)責(zé)壓縮機(jī)出口閥前的輔助管線設(shè)計(jì)。項(xiàng)目沒有按照《建設(shè)工程質(zhì)量管理?xiàng)l例》有關(guān)規(guī)定選擇具有資質(zhì)的施工、安裝單位進(jìn)行施工和安裝。試車前沒有制定周密的試車方案，高壓管線投用前沒有經(jīng)過水壓試驗(yàn)。?

　　3、拒不執(zhí)行安全監(jiān)管部門停止施工和停止試車的監(jiān)管指令。2007年1月，市、縣安全監(jiān)管部門發(fā)現(xiàn)該公司未經(jīng)建設(shè)項(xiàng)目安全設(shè)立許可后，責(zé)令其停止項(xiàng)目建設(shè)，該公司才開始補(bǔ)辦危險(xiǎn)化學(xué)品建設(shè)項(xiàng)目安全許可手續(xù)，但沒有停止項(xiàng)目建設(shè)。7月7日，由安全監(jiān)管局組織專家組對(duì)該項(xiàng)目進(jìn)行了安全設(shè)立許可審查，明確提出該項(xiàng)目的平面布置和部分裝置之間距離不符合要求，責(zé)令企業(yè)抓緊整改，但企業(yè)在未進(jìn)行整改、未經(jīng)允許的情況下，擅自進(jìn)行試車，試車過程中發(fā)生了爆炸。