2016年11月6日下午5時30分左右，鋼結(jié)構(gòu)搭建工人王進(jìn)軍在東莞南天塑膠包裝制品有限公司工地搭建鋼結(jié)構(gòu)廠房時，從橫梁上墜落，經(jīng)120到場搶救無效后死亡。2016年11月10日，東莞市人民政府成立了由大朗鎮(zhèn)監(jiān)察室、總工會、安監(jiān)分局、公安分局、質(zhì)監(jiān)站、住建局等有關(guān)同志參加的大朗鎮(zhèn)“11?6”一般高處墜落事故調(diào)查組，并邀請東莞市第二市區(qū)人民檢察院派員參加。事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場勘驗、查閱資料、調(diào)查取證，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失等情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對有關(guān)責(zé)任人員的處理建議，并針對事故原因及暴露出的問題，提出了事故防范措施?，F(xiàn)將有關(guān)情況報告如下：

??? 一、基本情況

（一）事故發(fā)生單位

東莞南天塑膠制品有限公司，法定代表人洪清陽（男，漢族，46歲，香港人），類型：有限責(zé)任公司（臺、港、澳資），統(tǒng)一社會信用代碼：914419005666898982，地址：東莞市大朗鎮(zhèn)富民工業(yè)二園，成立日期：2011年1月20日，經(jīng)營范圍：生產(chǎn)和銷售塑膠制品及文具。

東莞市昱鑫建設(shè)工程有限公司，法定代表人謝顯理（男，漢族，39歲，江西贛州人），類型有限責(zé)任公司（自然人投資或控股），統(tǒng)一社會信用代碼：91441900MA4UN92C，地址：東莞市大嶺山鎮(zhèn)興富街1巷6號，成立日期：2016年4月20日，經(jīng)營范圍：建筑工程、室內(nèi)外裝飾工程、室內(nèi)水電安裝工程、土石方工程、鋼結(jié)構(gòu)工程，無建筑或相關(guān)資質(zhì)，實際無辦事機構(gòu)、無辦公場所和員工。該公司股東為謝顯理和孫久軒各占50%股份，平時謝顯理和孫久軒各自開展業(yè)務(wù)，客戶需要時則以公司名義承攬業(yè)務(wù)。

孫久軒，男，漢族，41歲，身份證號碼：????????????????? ，四川宣漢人，以東莞市昱鑫建設(shè)工程有限公司的名義承接?xùn)|莞南天塑膠制品有限公司鋼結(jié)構(gòu)廠房工程，是該項目負(fù)責(zé)人。

（二）東莞南天塑膠制品有限公司鋼結(jié)構(gòu)廠房工程

該工程位于東莞市大朗鎮(zhèn)富民工業(yè)二園東莞南天塑膠制品有限公司內(nèi)，未取得施工許可證，建設(shè)單位為東莞南天塑膠制品有限公司，承包單位是東莞市昱鑫建設(shè)工程有限公司。根據(jù)施工承包合同，廠房建筑面積約2000平方米（實際寬26米*長68米），工程總價（不含稅）80萬元整。該鋼結(jié)構(gòu)廠房由11個門式架組成，門式架由鋼柱和橫梁構(gòu)成，橫梁最低處高10米，最高處高12米，鋼柱固定在水泥樁上，各個門式架間使用鋼管連接。雙方于2016年9月24日簽訂建設(shè)工程施工承包合同，合同約定由承包方進(jìn)行安全管理。事故發(fā)生前，事發(fā)時鋼結(jié)構(gòu)廠房已完成土建、鋼柱與橫梁搭建，除2號和3號門式架（靠東莞南天塑膠制品有限公司大門計起，該鋼結(jié)構(gòu)廠房門式架分別計為1至11號）未安裝連接管外，其余均已安裝連接管。

（三）各方的關(guān)系

工程實際由東莞市昱鑫建設(shè)工程有限公司股東孫久軒施工管理，孫久軒雇請了闕開珍（男，漢族，38歲，福建上杭人）搭建地上鋼結(jié)構(gòu)部分（基礎(chǔ)工程由另外施工方完成），并通過朋友聯(lián)系東莞市大嶺山龍大裝卸服務(wù)部（個體戶，經(jīng)營者龍偉華，地址東莞市大嶺山鎮(zhèn)矮嶺冚村莞長路段72號，經(jīng)營范圍：貨物裝卸服務(wù)、機械裝卸服務(wù)、人力裝卸服務(wù)）負(fù)責(zé)人龍偉華，讓其安排起重機協(xié)助闕開珍搭建鋼結(jié)構(gòu)。東莞市大嶺山龍大裝卸服務(wù)部起重機司機梁進(jìn)林（男，漢族，42歲，廣西桂平人，持有《建設(shè)機械施工作業(yè)操作證（操作項目：汽車式起重機操作）》）和雜工楊新發(fā)（男，漢族，44歲，廣東龍川人）根據(jù)龍偉華安排，到東莞南天塑膠制品有限公司配合闕開珍作業(yè)。在搭建鋼結(jié)構(gòu)時，闕開珍聯(lián)系了王進(jìn)軍等6名工人一起施工。

二、事故發(fā)生經(jīng)過和事故救援情況???????????????????

??? 2016年11月6日下午5時30分左右，王進(jìn)軍和闕開珍在東莞南天塑膠制品有限公司鋼結(jié)構(gòu)廠房3號門式架橫梁上安裝2號和3號門式架間的連接管，發(fā)現(xiàn)連接管與3號橫梁的螺絲孔差10cm左右。闕開珍叫梁進(jìn)林用起重機將橫梁往外側(cè)拉一下，以調(diào)整橫梁位置進(jìn)行安裝。他們用鋼絲繩綁住3號橫梁中間部位，闕開珍在橫梁中間部位指揮梁進(jìn)林操作起重機，用起重機吊鉤勾住鋼絲繩往4號橫梁方向斜拉，王進(jìn)軍坐在3號橫梁中間準(zhǔn)備安裝連接管。大概拉了三次左右，王進(jìn)軍從3號門式架橫梁上墜落下來，同時4號至11號門式架慢慢先朝右邊傾倒，隨后全部朝左邊方向倒塌。現(xiàn)場人員隨即撥打了120和110，約40分鐘后，120救護(hù)車到達(dá)現(xiàn)場，醫(yī)護(hù)人員對王進(jìn)軍進(jìn)行搶救，約30分鐘后，醫(yī)護(hù)人員宣布王進(jìn)軍經(jīng)搶救無效死亡。居民死亡醫(yī)學(xué)證明（推斷）書載明王進(jìn)軍死亡原因是重度顱腦損傷。

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失

事故造成1人死亡。死者王進(jìn)軍，男，漢族，35歲，身份證號碼:????????????????? ，戶籍地址湖南省湘潭縣云湖橋鎮(zhèn)鐵爐塘村上欄塘村民組190號，鋼結(jié)構(gòu)搭建工人，2016年10月25日由闕開珍聯(lián)系到事發(fā)工地從事鋼結(jié)構(gòu)搭建。截至目前，事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失100萬元。

四、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)

（一）事故原因

1、直接原因。一是王進(jìn)軍未佩戴和使用安全帶、安全帽。根據(jù)《建筑施工高處作業(yè)安全技術(shù)規(guī)范》（JGJ 80-2016）2.1.1的規(guī)定“墜落高度基本面2m或者2m以上有可能墜落的高處進(jìn)行的作業(yè)”為高處作業(yè)，按照《建筑施工高處作業(yè)安全技術(shù)規(guī)范》（JGJ 80-2016）3.0.5的規(guī)定，高處作業(yè)人員應(yīng)按規(guī)定正確佩戴和使用高處作業(yè)安全防護(hù)用品、用具，并經(jīng)專人檢查。根據(jù)《勞動防護(hù)用品選用規(guī)則》，高處作業(yè)須佩戴和使用安全帶、安全帽和防滑工作鞋。事發(fā)時，王進(jìn)軍在橫梁上作業(yè)（約12米高），穿戴了防滑工作鞋，但未佩戴和使用安全帶、安全帽。二是梁進(jìn)林違章作業(yè)。梁進(jìn)林所操作的起重機為汽車式起重機，經(jīng)調(diào)取事發(fā)時起重機的操作參數(shù)，事發(fā)時起重機工作正常，排除起重機故障可能。事發(fā)時，梁進(jìn)林操作起重機斜拉固定在水泥樁上的3號門式架， 導(dǎo)致在橫梁上作業(yè)的王進(jìn)軍失穩(wěn)墜落，并造成4至11號門式架倒塌，其行為違反了《汽車式起重機和輪胎式起重機安全規(guī)程》（JB8716-1998）10.6“嚴(yán)禁超載作業(yè)。不準(zhǔn)斜拉斜吊物品，不準(zhǔn)抽吊交錯擠壓的物品，不準(zhǔn)起吊埋在土里或者凍粘在地上的物品”，以及 10.12“起重作業(yè)時，起重臂下嚴(yán)禁站人，在重物上有人時不準(zhǔn)起吊重物。作業(yè)現(xiàn)場人員一律帶好安全帽”的規(guī)定。

2、間接原因。東莞市昱鑫建設(shè)工程有限公司作為工程承包和施工單位，未監(jiān)督、教育從業(yè)人員按照使用規(guī)則佩戴、使用勞動防護(hù)用品（安全帶、安全帽）；未對從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)；未建立健全生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度；進(jìn)行吊裝作業(yè)，未安排專門人員進(jìn)行現(xiàn)場安全管理，致使王進(jìn)軍個人防護(hù)措施缺失、梁進(jìn)林違章作業(yè)，造成事故。

??? （二）事故性質(zhì)

??? 經(jīng)調(diào)查初步認(rèn)定，本事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

五、事故責(zé)任的認(rèn)定及處理建議

（一）責(zé)任認(rèn)定

經(jīng)查勘事故現(xiàn)場、查閱施工資料、詢問事故有關(guān)人員，分析事故原因，結(jié)合有關(guān)事實，對本次事故責(zé)任認(rèn)定如下：

1、東莞市昱鑫建設(shè)工程有限公司作為承包方，鋼結(jié)構(gòu)的施工、起重吊裝應(yīng)為其固有的生產(chǎn)經(jīng)營活動，其應(yīng)對作業(yè)現(xiàn)場安全負(fù)責(zé)。東莞市昱鑫建設(shè)工程有限公司未監(jiān)督、教育從業(yè)人員按照使用規(guī)則佩戴、使用勞動防護(hù)用品；未對從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)；未建立生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度；進(jìn)行吊裝作業(yè)，未安排專門人員進(jìn)行現(xiàn)場安全管理，導(dǎo)致事故發(fā)生，對本起事故負(fù)有責(zé)任；

2、孫久軒作為工程的實際負(fù)責(zé)人，未督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時消除生產(chǎn)安全事故隱患，導(dǎo)致事故發(fā)生，對本起事故負(fù)有責(zé)任；

3、王進(jìn)軍在高處作業(yè)，未按照規(guī)定佩戴安全帶、安全帽，導(dǎo)致事故發(fā)生，對本起事故負(fù)有責(zé)任；

4、梁進(jìn)林違反操作規(guī)程作業(yè)，導(dǎo)致事故發(fā)生，對本起事故負(fù)有責(zé)任。

（二）處理建議

為吸取事故教訓(xùn)，教育和懲戒責(zé)任人和有關(guān)單位，根據(jù)事故調(diào)查情況，建議對此次事故責(zé)任人和相關(guān)單位作如下處理：

1、建議安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門依照《安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》等有關(guān)法律法規(guī)對東莞市昱鑫建設(shè)工程有限公司予以行政處罰。

2、鑒于王進(jìn)軍已經(jīng)死亡，建議不再追究其責(zé)任。

3、建議安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門依照《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》等有關(guān)法律法規(guī)對梁進(jìn)林予以行政處罰。

4、東莞南天塑膠制品有限公司違反《建筑法》、《建筑工程質(zhì)量管理條例》等行為，建議住建部門依照《建筑法》、《建筑工程質(zhì)量管理條例》等相關(guān)法律法規(guī)予以行政處罰。

5、東莞市大嶺山龍大裝卸服務(wù)部未對從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，建議安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門依照《安全生產(chǎn)法》等有關(guān)法律法規(guī)對其予以行政處罰。

6、建議安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門根據(jù)《安全生產(chǎn)法》等有關(guān)法律法規(guī)對孫久軒予以相應(yīng)處罰。

7、與事故有關(guān)民事法律爭議，建議當(dāng)事各方通過民事法律途徑處理。

??? 六、事故防范和整改措施

本事故反映出部分建筑施工單位履行安全生產(chǎn)管理主體責(zé)任不到位，從業(yè)人員安全意識薄弱，施工現(xiàn)場安全管理不到位，安全職責(zé)不明確，出現(xiàn)違規(guī)違章作業(yè)等問題。為防范類似事故再次發(fā)生，建議落實如下整改措施：

1、深刻吸取事故教訓(xùn)。有關(guān)部門要強化安全生產(chǎn)監(jiān)管意識，深入查找建設(shè)工程管理中存在的主要問題和薄弱環(huán)節(jié)，采取有力措施，督促有關(guān)責(zé)任主體認(rèn)真落實安全生產(chǎn)責(zé)任，有效防范和堅決遏制各類安全事故發(fā)生。建筑施工單位要牢固樹立以人為本、安全發(fā)展的理念，切實加強建筑工程安全生產(chǎn)管理，落實工程建設(shè)安全生產(chǎn)監(jiān)管責(zé)任，按規(guī)定配備專職安全生產(chǎn)管理人員并確保到崗履職，建立完善的安全生產(chǎn)保障體系。

2、履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任。東莞市昱鑫建設(shè)工程有限公司，作為建筑施工單位，要加強安全生產(chǎn)管理，包括監(jiān)督、教育從業(yè)人員按照使用規(guī)則佩戴、使用勞動防護(hù)用品；對從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)；建立健全生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度；進(jìn)行吊裝作業(yè)，安排專門人員進(jìn)行現(xiàn)場安全管理，確保操作規(guī)程的遵守和安全措施的落實等，強化施工現(xiàn)場和高危險性作業(yè)的動態(tài)管理，嚴(yán)防安全生產(chǎn)事故再次發(fā)生。

3、提高從業(yè)人員安全意識。安全教育制度是安全管理的一項重要內(nèi)容，是提高建筑施工從業(yè)人員安全素質(zhì)、保證安全重要手段。建筑施工單位要制定并嚴(yán)格落實安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)制度，加強從業(yè)人員進(jìn)行國家勞動安全法律、法規(guī)和規(guī)章等方面知識的教育，增強從業(yè)人員的安全生產(chǎn)法規(guī)法制意識，確保其具備崗位必須的安全意識，熟悉并落實崗位安全操作技術(shù)規(guī)程，杜絕違章指揮和違章作業(yè)的發(fā)生。
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