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石排鎮(zhèn)“10·10”一般其他爆炸事故調(diào)查報(bào)告

2017年10月10日10時(shí)00分左右,位于東莞市石排鎮(zhèn)廟邊王村龍崗路23號一出租屋發(fā)生一起空調(diào)維修事故,造成一人死亡。

為調(diào)查事故經(jīng)過、原因,明確事故性質(zhì)及責(zé)任,根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》規(guī)定,2017年10月13日,東莞市人民政府成立了由石排安全監(jiān)管分局、石排鎮(zhèn)人民政府監(jiān)察室、石排鎮(zhèn)應(yīng)急辦、石排鎮(zhèn)總工會、石排公安分局、石排鎮(zhèn)質(zhì)監(jiān)站、石排社保分局、石排人力資源分局、石排鎮(zhèn)新莞人中心等部門組成的石排鎮(zhèn)“10·10”一般其他爆炸事故調(diào)查組,并邀請東莞市第一市區(qū)人民檢察院參加事故調(diào)查工作。

事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則,通過現(xiàn)場勘驗(yàn)、查閱資料、調(diào)查取證,查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況,認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任,提出了有關(guān)責(zé)任人和責(zé)任單位的處理建議,并針對事故原因及暴露出的突出問題,提出了事故防范措施和建議?,F(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下:

一、基本情況

(一)事故發(fā)生單位基本情況

事故發(fā)生單位為東莞市石排鎮(zhèn)廟邊王村一出租屋內(nèi),位于東莞市石排鎮(zhèn)廟邊王村龍崗路23號。事故地點(diǎn)是二層混凝土建筑的二樓出租屋陽臺。

(二)事故相關(guān)單位及人員基本情況

1.東莞市東城瑞鋒家用電器維修部,營業(yè)執(zhí)照信息:統(tǒng)一社會信用代碼:92441900L50775464R,是個(gè)體工商戶,經(jīng)營者:謝建鋒,經(jīng)營場所:東莞市東城街道桑園圃梓新村十二巷32號之三商鋪,組成形式:個(gè)人經(jīng)營,注冊日期:2012年06月18日,經(jīng)營范圍:銷售、安裝、維修家用電器。(依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目,經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營活動(dòng))?,F(xiàn)單位地址:東莞市東坑鎮(zhèn)黃麻嶺冶河?xùn)|1路47號,2015年年初搬到東坑,沒變更也沒辦理新的營業(yè)執(zhí)照。東莞市東城瑞鋒家用電器維修部和各維修安裝人員以合作關(guān)系開展維修安裝空調(diào)工作,但沒能提供相關(guān)合作協(xié)議,東莞市東城瑞鋒家用電器維修部接到單后,派出維修的人員上門維修。

2. 東莞市晟世欣興格力貿(mào)易有限公司,營業(yè)執(zhí)照信息:統(tǒng)一社會信用代碼:91441900576442100K,是有限責(zé)任公司(法人獨(dú)資),法人代表:劉曉東,住所:東莞市大嶺山鎮(zhèn)大塘朗村湖畔工業(yè)區(qū),成立日期:2011年06月03日,經(jīng)營期限:長期,經(jīng)營范圍:家用電器、機(jī)電產(chǎn)品、通訊設(shè)備、智能機(jī)器人、工業(yè)自動(dòng)化設(shè)備及配件的批發(fā)、銷售、安裝及維修;回收家用電器;設(shè)計(jì)、制作、代理和發(fā)布國內(nèi)各類廣告;室內(nèi)外裝修裝飾工程;信息系統(tǒng)集成服務(wù)。(依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目,經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營活動(dòng))。珠海格力電器股份有限公司授權(quán)東莞市晟世欣興格力貿(mào)易有限公司對東莞范圍內(nèi)約80個(gè)售后維修網(wǎng)點(diǎn)的日常工作管理與追究違約的責(zé)任,授權(quán)期限:2017年01月01日至2017年12月31日,東莞市東城瑞鋒家用電器維修部是其中一個(gè)網(wǎng)點(diǎn)。

3.珠海格力電器股份有限公司,統(tǒng)一社會信用代碼:91440400192548256N,是股份有限公司(上市),法定代表人:董明珠,住所:廣東省珠海市前山金雞西路,成立日期:1989年12月13日。珠海格力電器股份有限公司與東莞市東城瑞鋒家用電器維修部簽定了《格力電器產(chǎn)品安裝維修承攬合同》。

4.謝建鋒,男,漢族,40歲,身份證號碼:????????? ,湖南省茶陵縣人,東莞市東城瑞鋒家用電器維修部的負(fù)責(zé)人。

5.王小軍,男,漢族,28歲,身份證號碼:????????? ,湖南省嘉禾縣人,2017年7月份東莞市東城瑞鋒家用電器維修部和王小軍以合作關(guān)系開展空調(diào)安裝維修工作,這次事故的死者。

6.黃婷婷,女,漢族,30歲,身份證號碼:????????? ,廣東省廉江市人,東莞市晟世欣興格力貿(mào)易有限公司的售后負(fù)責(zé)人。

7.瞿定軍,男,漢族,36歲,身份證號碼:????????? ,湖南省岳陽市人,出租屋的承租者。

8.楊鳳,女,漢族,28歲,身份證號碼:??????????? ,湖南省岳陽市人,瞿定軍的妻子,事故發(fā)生的時(shí)候,她在現(xiàn)場。

9.王耀坤,男,漢族,50歲,身份證號碼:????????? ,廣東省東莞市人,出租屋的房東。

(三)事故相關(guān)單位及人員之間的關(guān)系

東莞市石排鎮(zhèn)廟邊王村龍崗路23號一出租屋房東是王耀坤,出租給瞿定軍作為宿舍。珠海格力電器股份有限公司為格力總公司,與各外聘的維修網(wǎng)點(diǎn)簽定《格力電器產(chǎn)品安裝維修承攬合同》,并授權(quán)東莞市晟世欣興格力貿(mào)易有限公司對東莞區(qū)的銷售和售后維修網(wǎng)點(diǎn)進(jìn)行日常工作管理與追究違約的責(zé)任,并負(fù)責(zé)將售后維修工作分派到各網(wǎng)點(diǎn),此事故單位的空調(diào)維修工作被分派至東莞市東城瑞鋒家用電器維修部負(fù)責(zé),王小軍和東莞市東城瑞鋒家用電器維修部是合作關(guān)系,王小軍是這次事故空調(diào)的維修人員。

(四)涉事設(shè)備的基本情況

事故設(shè)備為格力空調(diào),承租者于2014年10月12日購買并安裝,室內(nèi)機(jī)型號:KFR-35G(35557)FNDe-A3,條形碼:4F20140022027,生產(chǎn)日期:2014年7月23日。室外機(jī)型號:KFR-35W/FNB01-A3,條形碼:4F20240017655,生產(chǎn)日期:2014年5月24日。2017年7月,由于該空調(diào)不制冷,維修人員把壓縮機(jī)拆走。同年8月,維修人員為該空調(diào)更換了一臺新的壓縮機(jī),更換前后的壓縮機(jī)型號一致,均為凌達(dá)QXA-B096zE190A。

(五)事故傷亡情況和直接經(jīng)濟(jì)損失

石排鎮(zhèn)“10·10”一般其他爆炸事故造成1人死亡。死者王小軍(男,漢族,28歲,湖南省嘉禾縣人),身份證號碼:?????????? ,

截至目前,事故共造成直接經(jīng)濟(jì)損失約110萬元。

二、事故發(fā)生經(jīng)過和事故救援、善后處理情況???????????????????

(一)事故發(fā)生經(jīng)過

發(fā)生事故的空調(diào)由維修人員(王小軍)于2017年7月維修過一次,當(dāng)時(shí)把壓縮機(jī)拆走,2017年8月更換了新的壓縮機(jī)。2017年10月9日,出租屋承租者瞿定軍發(fā)現(xiàn)空調(diào)又不制冷,然后撥打格力維修客服電話4008365315報(bào)障,格力客服將維修工作轉(zhuǎn)至東莞市晟世欣興格力貿(mào)易有限公司負(fù)責(zé),后分派到東莞市東城瑞鋒家用電器維修部,維修部負(fù)責(zé)人謝建鋒派出王小軍到事故發(fā)生地進(jìn)行維修。

2017年10月10日上午9時(shí)40分左右,瞿定軍妻子楊鳳領(lǐng)著維修人員王小軍到二樓陽臺事故空調(diào)安裝處,瞿定軍剛好從外面回來,發(fā)現(xiàn)維修人員與上兩次相同,都是維修人員王小軍。王小軍帶著人字梯、工具包,還有一個(gè)TOSHIBA牌定速壓縮機(jī)(型號:PH135G1C-4FZDE,以下稱TOSHIBA壓縮機(jī)),于9時(shí)50分左右在房間開始對空調(diào)進(jìn)行調(diào)試。此時(shí),楊鳳外出買早餐。據(jù)瞿定軍反映,王小軍說空調(diào)不制冷,應(yīng)該是沒有雪種。接著王小軍用了一個(gè)儀表進(jìn)行測試,隨后拿著人字梯進(jìn)入房間把空調(diào)插頭拔掉,再取回人字梯去檢查陽臺空調(diào)壓縮機(jī)。此時(shí),楊鳳回來,瞿定軍就外出。楊鳳在室內(nèi)帶小孩的過程中,聽到陽臺傳來低沉的嗚嗚聲。10時(shí)21分左右,陽臺空調(diào)發(fā)生爆炸,爆炸發(fā)生后楊鳳立即拔打120急救電話并通知瞿定軍回來。瞿定軍回來時(shí)看見王小軍平躺在陽臺,左胸口沾滿鮮血,衣服部分撕裂。10時(shí)28分,石排醫(yī)院救護(hù)人員對王小軍進(jìn)行搶救。11時(shí)08分左右,王小軍經(jīng)救護(hù)人員搶救無效后死亡。

(二)應(yīng)急救援情況

接到事故情況后,石排鎮(zhèn)分管安全生產(chǎn)工作的鎮(zhèn)領(lǐng)導(dǎo),石排安監(jiān)分局負(fù)責(zé)人及相關(guān)人員,鎮(zhèn)應(yīng)急辦、石排公安分局及廟邊王村有關(guān)人員立即到現(xiàn)場進(jìn)行救援和協(xié)調(diào)。石排安監(jiān)分局要求廟邊王村委會保護(hù)好事故現(xiàn)場現(xiàn)狀,確保事故調(diào)查順利進(jìn)行。

(三)應(yīng)急救援評估

事故發(fā)生后,石排鎮(zhèn)分管安全生產(chǎn)工作的鎮(zhèn)領(lǐng)導(dǎo),相關(guān)部門現(xiàn)場部署到位,過程中未造成二次事故,并積極做好相關(guān)善后處理工作,東莞市東城瑞鋒家用電器維修部、東莞市晟世欣興格力貿(mào)易有限公司和租客積極配合相關(guān)單位調(diào)查,事故得到了妥善處理。

經(jīng)評估,本次事故救援處置行動(dòng)得當(dāng)。

三、事故原因和事故性質(zhì)

按照生產(chǎn)安全事故調(diào)查處理“四不放過”原則,為進(jìn)一步查明事故的原因、性質(zhì)和類型,事故調(diào)查組進(jìn)行了調(diào)查詢問取證工作,對事故現(xiàn)場進(jìn)行詳細(xì)的反復(fù)勘查,基本查清了事故原因和性質(zhì)。

(一)事故原因

1、直接原因

經(jīng)現(xiàn)場勘察、相關(guān)人員的談話筆錄和專家技術(shù)鑒定的報(bào)告得知,死者自帶的TOSHIBA壓縮機(jī)已連接電源,排氣口和進(jìn)氣口均焊有銅管,排氣口銅管連接紅色軟管至四通閥,并通過黃色軟管連接室外機(jī)(凌達(dá))注氟口。當(dāng)TOSHIBA壓縮機(jī)給空調(diào)加壓時(shí),空氣攜帶冷凍機(jī)油進(jìn)入空調(diào)冷媒循環(huán)回路。隨著空氣(含氧氣)進(jìn)入循環(huán)回路,凌達(dá)壓縮機(jī)內(nèi)油氣混合物的濃度、溫度及壓力不斷上升,當(dāng)油霧濃度達(dá)到其在空氣中的爆炸極限范圍時(shí),打壓的空氣在非金屬管道中的流動(dòng)產(chǎn)生靜電引起化學(xué)爆炸。

2、間接原因

根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《特種作業(yè)人員安全技術(shù)培訓(xùn)考核管理規(guī)定》和《家用和類似用途空調(diào)器安裝規(guī)范GB 17790-2008》文件要求,從事空調(diào)器安裝工作的人員,必須經(jīng)過專門培訓(xùn),并獲得由國家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理總局頒發(fā)的高處作業(yè)、制冷與空調(diào)作業(yè)和電工作業(yè)證后方可上崗。

東城瑞鋒家用電器維修部對維修人員安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)不到位,未教育和督促維修人員嚴(yán)格執(zhí)行本單位的安全操作規(guī)程,未如實(shí)記錄安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)情況,并將維修項(xiàng)目發(fā)包給不具備相應(yīng)資質(zhì)的個(gè)人,更未按照承攬合同要求為維修人員購買相應(yīng)保險(xiǎn)。

東莞市晟世欣興格力貿(mào)易有限公司作為東莞區(qū)的維修網(wǎng)點(diǎn)管理者,雖然《承攬合同》對東莞市東城瑞鋒家用電器維修部明確了各自的安全生產(chǎn)管理職責(zé),但根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十六條規(guī)定:生產(chǎn)經(jīng)營單位應(yīng)當(dāng)與承包單位簽訂專門的安全生產(chǎn)管理協(xié)議,生產(chǎn)經(jīng)營單位對承包單位的安全生產(chǎn)統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理定期進(jìn)行安全檢查,發(fā)現(xiàn)安全問題的,應(yīng)當(dāng)及時(shí)督促整改;未督促東莞市東城瑞鋒家用電器維修部對維修人員做好崗前培訓(xùn)的工作。

(二)事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定,石排鎮(zhèn)“10·10”一般其他爆炸事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

四、事故責(zé)任認(rèn)定及處理建議

根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等有關(guān)規(guī)定,建議對石排鎮(zhèn)“10·10”一般其他爆炸事故有關(guān)責(zé)任人及責(zé)任單位作出如下處理:

(一)事故責(zé)任認(rèn)定

死者王小軍:作為本次維修空調(diào)壓縮機(jī)的作業(yè)人,由于死者使用自帶的TOSHIBA壓縮機(jī)工具向空調(diào)壓縮機(jī)加壓打入空氣,空氣含有21%的氧氣。在檢漏過程中,壓縮機(jī)油與空氣混合產(chǎn)生化學(xué)反應(yīng),達(dá)到其爆炸程度,打壓的空氣在非金屬管道中流動(dòng)產(chǎn)生的靜電才發(fā)生爆炸,屬于違規(guī)操作,從而導(dǎo)致事故的發(fā)生。正確方法應(yīng)該不得使用空調(diào)自身壓縮機(jī)或外接壓縮機(jī)通過空氣進(jìn)行打壓,必須在停機(jī)狀態(tài)下使用氮?dú)獍匆?guī)范進(jìn)行,所以對此次事故負(fù)有責(zé)任。

東莞市東城瑞鋒家用電器維修部:對維修人員安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)不到位,未教育和督促從業(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行本單位的安全操作規(guī)程,未如實(shí)記錄安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)情況,并將維修項(xiàng)目發(fā)包給不具備相應(yīng)資質(zhì)的個(gè)人。所以對此次事故負(fù)有責(zé)任。

東莞市晟世欣興格力貿(mào)易有限公司作為東莞區(qū)的維修網(wǎng)點(diǎn)管理者,雖然《承攬合同》對東莞市東城瑞鋒家用電器維修部明確了各自的安全生產(chǎn)管理職責(zé),但根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十六條規(guī)定:生產(chǎn)經(jīng)營單位應(yīng)當(dāng)與承包單位簽訂專門的安全生產(chǎn)管理協(xié)議,生產(chǎn)經(jīng)營單位對承包單位的安全生產(chǎn)統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理定期進(jìn)行安全檢查,發(fā)現(xiàn)安全問題的,應(yīng)當(dāng)及時(shí)督促整改;未督促東莞市東城瑞鋒家用電器維修部對維修人員做好崗前培訓(xùn)的工作。

珠海格力電器股份有限公司:珠海格力電器股份有限公司與東莞市東城瑞鋒家用電器維修部簽定《格力電器產(chǎn)品安裝維修承攬合同》,并且已授權(quán)給東莞市晟世欣興格力貿(mào)易有限公司負(fù)責(zé)網(wǎng)點(diǎn)管理,所以對事故不負(fù)有責(zé)任。

(二)對相關(guān)責(zé)任單位的處理建議

??? 為吸取事故教訓(xùn),教育和懲戒有關(guān)單位和責(zé)任人,根據(jù)事故調(diào)查情況,建議對此次事故責(zé)任人作如下處理:

死者王小軍:使用自帶的TOSHIBA壓縮機(jī)工具向空調(diào)壓縮機(jī)加壓打入空氣,打壓的空氣在非金屬管道中流動(dòng)產(chǎn)生的靜電,導(dǎo)致事故發(fā)生。鑒于其已經(jīng)死亡,建議不再追究其責(zé)任。

東莞市東城瑞鋒家用電器維修部:對維修人員安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)不到位,未教育和督促從業(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行本單位的安全操作規(guī)程,未如實(shí)記錄安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)情況,并將維修項(xiàng)目發(fā)包給不具備相應(yīng)資質(zhì)的個(gè)人。建議由安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》相關(guān)規(guī)定進(jìn)行行政處罰。

東莞市晟世欣興格力貿(mào)易有限公司:未與東莞市東城瑞鋒家用電器維修部簽定專門的安全生產(chǎn)管理協(xié)議,和未對東莞市東城瑞鋒家用電器維修部安全生產(chǎn)統(tǒng)一協(xié)調(diào)管理。建議由安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》相關(guān)規(guī)定進(jìn)行行政處罰。

事故涉及其他法律責(zé)任,如其他當(dāng)事方是否構(gòu)成民事侵權(quán)等責(zé)任,建議當(dāng)事各方通過其他法律途徑解決。

五、事故防范和整改措施建議

為防范類似事故再次發(fā)生,建議事故單位東莞市東城瑞鋒家用電器維修部應(yīng)明確生產(chǎn)經(jīng)營單位及其主要負(fù)責(zé)人的職責(zé),牢固樹立安全發(fā)展理念,堅(jiān)持“安全第一、預(yù)防為主、綜合治理”的方針,認(rèn)真吸取石排鎮(zhèn)“10·10”一般其他爆炸事故教訓(xùn),加強(qiáng)從業(yè)人員的安全管理及安全培訓(xùn),嚴(yán)抓維修安裝人員必須持證上崗的原則;管理單位東莞市晟世欣興格力貿(mào)易有限公司在今后的生產(chǎn)經(jīng)營活動(dòng)中,必須嚴(yán)格遵守《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等法律法規(guī)和規(guī)章的規(guī)定,落實(shí)“誰主管,誰負(fù)責(zé)”的原則,切實(shí)做好各維修網(wǎng)點(diǎn)的安全生產(chǎn)統(tǒng)一協(xié)調(diào)管理,認(rèn)真做好各項(xiàng)安全生產(chǎn)工作。

為防范和杜絕生產(chǎn)安全事故的發(fā)生,確保生產(chǎn)安全,現(xiàn)提出以下整改措施:

1、各事故責(zé)任單位要牢固樹立安全發(fā)展理念,切實(shí)增強(qiáng)安全生產(chǎn)“紅線”意識和風(fēng)險(xiǎn)管控意識,落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任,建立安全生產(chǎn)管理制度,加強(qiáng)對從業(yè)人員安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn),加大對維修人員持證上崗的監(jiān)管力度,并完善檔案資料存檔。

2、各責(zé)任單位所屬地安全監(jiān)管部門要加強(qiáng)安全隱患排查工作,嚴(yán)格落實(shí)屬地監(jiān)管責(zé)任,按照“管行業(yè)必須管安全”的原則,督促經(jīng)營單位落實(shí)主體責(zé)任。

3、深刻吸取10月10日事故教訓(xùn),各行業(yè)主管部門要加大宣傳培訓(xùn)力度,提高經(jīng)營單位和從業(yè)人員安全意識。在電視、網(wǎng)絡(luò)等新聞媒體上宣傳安全生產(chǎn)知識,督促經(jīng)營單位加大從業(yè)人員培訓(xùn)力度,提高從業(yè)人員安全意識,熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程,杜絕違章冒險(xiǎn)作業(yè),防范再次發(fā)生類似事故。