一、事故經(jīng)過
2004年12月30日12時(shí)35分左右，某裝置當(dāng)班班長(zhǎng)在接替當(dāng)班操作工監(jiān)盤時(shí)發(fā)現(xiàn)氣化爐內(nèi)溫指示表高達(dá)1800℃（正常指標(biāo)為≤1380℃），在向值班長(zhǎng)報(bào)告后，對(duì)氣化爐試圖進(jìn)行降溫操作無(wú)效，通知工廠調(diào)度室同意后對(duì)氣化爐停車，并向氣化爐充氮?dú)饨禍?，停原料油泵。在處理過程中，14時(shí)20分左右，2＃終洗塔突然發(fā)生爆炸，將正在氣化工號(hào)廠房?jī)?nèi)一樓作業(yè)和在三樓準(zhǔn)備作業(yè)的兩名員工崩傷，飛濺的物體將在室外的一名勞務(wù)工撞傷。三人在被送往醫(yī)院后，經(jīng)搶救無(wú)效死亡。另外二名在廠房?jī)?nèi)準(zhǔn)備作業(yè)的檢修工人受重傷,還有一名在室外的員工被物體擊傷。
二、事故原因分析
1、直接原因
1.1當(dāng)班主操作工虛填假記錄，長(zhǎng)達(dá)3小時(shí)沒有采取監(jiān)控和調(diào)節(jié)措施，導(dǎo)致爐內(nèi)溫度過高，系統(tǒng)嚴(yán)重過氧。在處理過程中，1#終洗塔中的裂解氣（一氧化碳、氫氣）逐漸通過止逆閥進(jìn)入2終洗塔內(nèi)，與2#終洗塔內(nèi)已積存的大量過剩氧混合，形成了爆炸的混合物，并達(dá)到爆炸極限。
1.2當(dāng)班班長(zhǎng)未按崗位操作法規(guī)定，經(jīng)常檢查工藝紀(jì)律執(zhí)行情況，在氣化爐超溫的3個(gè)小時(shí)內(nèi)沒有查看工藝控制指標(biāo)的執(zhí)行情況及記錄的準(zhǔn)確性，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)氣化爐超溫的嚴(yán)重問題，導(dǎo)致事故發(fā)生。
2、間接原因
2.1車間工藝管理要求不嚴(yán)，執(zhí)行上級(jí)有關(guān)安全管理規(guī)章制度不堅(jiān)決，對(duì)重要的工藝參數(shù)監(jiān)督檢查不到位。
2.2車間沒有認(rèn)真執(zhí)行有關(guān)不得抽調(diào)關(guān)鍵崗位人員從事其他工作的規(guī)定，抽調(diào)此崗位人員做其他工作，造成氣化爐崗位值崗人員少。
2.3車間對(duì)設(shè)備性能及工藝流程不熟，對(duì)氣化爐內(nèi)部過氧引起的后果不清楚。
2.4工廠對(duì)某些工藝管理要求不嚴(yán)，從嚴(yán)安全管理不精細(xì)，有忽于管理和監(jiān)控的問題。
三、事故防范和整改措施
1、要定期開展安全生產(chǎn)大檢查，全面查找事故隱患，做到及時(shí)迅速?gòu)氐渍摹?br> 2、進(jìn)一步強(qiáng)化員工教育，提高全員的責(zé)任意識(shí)，加強(qiáng)員工技術(shù)業(yè)務(wù)和操作技能的培訓(xùn)。
3、對(duì)崗位操作法進(jìn)行深入研究，進(jìn)一步完善異常情況下的操作和處理手段，補(bǔ)充非正常情況時(shí)的處理方案。
4、進(jìn)一步加強(qiáng)生產(chǎn)工藝的管理，強(qiáng)化工藝紀(jì)律、操作紀(jì)律和勞動(dòng)紀(jì)律管理，嚴(yán)格檢查和考核制度。合理安排崗位定員，在任何情況下必須保證要害崗位的人員在崗率。
5、發(fā)動(dòng)職工識(shí)別生產(chǎn)裝置和崗位的風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)格制定并落實(shí)風(fēng)險(xiǎn)削減和控制措施，編制出事故應(yīng)急預(yù)案并做好實(shí)際演練工作，提高員工的應(yīng)急處理能力。
6、進(jìn)一步加大安全投入，完善安全監(jiān)控措施。
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