一、事件經(jīng)過：

2014年7月16日上午8時30分調(diào)度會，造氣車間主任匯報35噸鍋爐旋風分離器進口澆注料有脫落現(xiàn)象，需要外協(xié)施工隊修復，會后設(shè)備科立即聯(lián)系河南省澤中環(huán)保有限公司實施此項工作，造氣車間安排鍋爐技術(shù)員協(xié)調(diào)負責處理修復事項。19點左右具備修補澆注料條件，由爐長指定王某做監(jiān)護人，河南省澤中環(huán)保有限公司施工人員2人開始在35噸鍋爐旋風分離器內(nèi)、分離器進口進行修補澆注料作業(yè)，19點30分鐘左右許河南省澤中環(huán)保有限公司施工人員1人出來休息，隨后有人聽見旋風分離器內(nèi)有響聲，項目負責人張某、車間安全員吳某及現(xiàn)場監(jiān)護人等急忙到旋風分離器人孔處查看，發(fā)現(xiàn)施工人員石某從架板上墜落，現(xiàn)場相關(guān)人員立即采取營救措施把石某救出來后，發(fā)現(xiàn)石某頭部擦傷，緊急送醫(yī)院救治。

二、原因分析：

1、河南省澤中環(huán)保有限公司施工人員石某等在未接受作業(yè)前安全教育的情況下，進入35噸鍋爐旋風分離器進口進行修復澆注料作業(yè)，作業(yè)時未佩戴安全帽，高處作業(yè)未佩戴安全帶，違章作業(yè)導致事件發(fā)生。

2、造氣車間未對外施工人員進行作業(yè)前安全教育，未辦理受限空間作業(yè)證，對在35噸鍋爐旋風分離器進口修復澆注料作業(yè)的危險源辨識和風險分析不足，架板沒有固定好，沒有采取足夠的安全防范措施。

3、造氣車間項目負責人、安全負責人對本次作業(yè)風險培訓教育不足，風險認識不夠，危險因素辨識不足，相應的防范措施不到位；本次作業(yè)未進行安全教育，未辦理進入受限空間作業(yè)證，對違反特殊作業(yè)規(guī)程的行為未進行制止就許可作業(yè)。

4、造氣車間負責人對本次作業(yè)風險培訓認識不足，對特殊作業(yè)規(guī)程掌握不夠，對作業(yè)安全教育和作業(yè)前未辦理作業(yè)證、安全措施不落實等違反特殊作業(yè)規(guī)程行為未進行有效監(jiān)督和管理。

5、監(jiān)護人王某沒有正確行使監(jiān)護人的職責，不熟悉特殊作業(yè)規(guī)程以及監(jiān)護人的職責，對受限空間作業(yè)外施工人員的違章行為不進行制止，未落實安全措施，監(jiān)護不到位。

6、設(shè)備科作為本次35噸鍋爐修復項目主管部門，對該施工隊本次作業(yè)前安全培訓和作業(yè)前交底情況未進行協(xié)調(diào)和落實，對本次施工作業(yè)未盡到監(jiān)管職責。

三、防范措施：

1、要結(jié)合繼續(xù)深入開展安全生產(chǎn)大檢查活動的要求，真正按照“全覆蓋、零容忍、嚴執(zhí)法、重實效”的要求，從物、人、環(huán)境、管理四方面查找我們安全管理工作中存在的隱患和問題，正確處理安全與生產(chǎn)、安全與項目進度的關(guān)系，當現(xiàn)場施工隊伍和人員未認真落實安全防范措施和沒有按照制度規(guī)定正確使用安全防護用品時，嚴格禁止作業(yè)或施工。

2、加強對施工作業(yè)現(xiàn)場及施工內(nèi)容的危險源辨識和風險分析，對照風險分析認真采取安全防范措施，并嚴格落實；加強對外施工作業(yè)人員的入廠前安全教育，認真組織外施工人員對危險源辨識和風險分析進行學習，做好作業(yè)前的安全交底，確保外施工作業(yè)前完成入廠安全教育和屬地單位安全教育，保留培訓記錄。

3、嚴格遵守檢維修安全作業(yè)和特殊作業(yè)規(guī)程，嚴格按章辦事，杜絕違章作業(yè)和違章指揮。

4、加強對外施工作業(yè)過程前、過程中、過程后的安全檢查和監(jiān)督，確保程序正確，票證符合，作業(yè)規(guī)范，措施得當。

5、各車間要按照公司檢維修作業(yè)監(jiān)護規(guī)定確定監(jiān)護人，加強對監(jiān)護人的監(jiān)督和管理，同時要支持監(jiān)護人正確嚴格履職。監(jiān)護人要知責履責，要大膽行使監(jiān)護人的權(quán)利，對于作業(yè)中的違章指揮和違章作業(yè)行為敢于制止。

6、針對本次事件，要求各科室、車間要認真吸取本次事件教訓，組織員工進行安全生產(chǎn)規(guī)章制度和特殊作業(yè)規(guī)程的學習，要高度重視現(xiàn)場施工和檢維修作業(yè)安全管理，真正將公司作業(yè)安全工作落到實處。