一、事故經(jīng)過(guò)
3月23日05:11氣化及變換裝置運(yùn)行正常，氣化爐操作壓力3.76MPa，爐溫1260℃，粗煤氣流量為240000m3/h，氣體全部送至變換，變換裝置壓力3.63MPa、床層溫度450℃，變換氣由變換系統(tǒng)放空至火炬。事后查看火炬監(jiān)控系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)05:11火炬系統(tǒng)火焰出現(xiàn)異常，顏色變亮、流速加快，05:12、05:13、05:14火炬管線相繼發(fā)生三次震動(dòng)，05:17火炬管線在底部水封罐入口處二部位發(fā)生燃爆，造成火炬頭脫落、火炬管線兩處斷裂、部分輔助管線、儀表線、管架損壞。原料車(chē)間巡檢人員發(fā)現(xiàn)燃爆事故后立即向籌建處調(diào)度進(jìn)行了匯報(bào)，調(diào)度在05：19下令氣化車(chē)間做停車(chē)處理，并啟動(dòng)相應(yīng)事故應(yīng)急預(yù)案。
二、事故原因分析
3月22日14：00至18：00，二甲醚項(xiàng)目籌建處合成車(chē)間用壓縮空氣對(duì)612A低溫甲醇洗裝置T-51001、T-51002塔進(jìn)行氣密試壓，最高壓力為3.5MPa，試壓結(jié)束后泄壓至2.7MPa保壓，20：30操作人員查看T-51001塔頂壓力仍為2.7MPa，22：30丙烯壓縮機(jī)氣相管線進(jìn)行敞口平吹，空分車(chē)間操作工接調(diào)度指令將去合成車(chē)間壓縮空氣閥門(mén)開(kāi)大。由于612A低溫甲醇洗裝置T-51001塔底充壓閥內(nèi)漏、T-51002塔底充壓閥未關(guān)嚴(yán)（有半扣開(kāi)度），夜間操作人員未按時(shí)對(duì)T-51001塔頂壓力進(jìn)行檢查，致使空氣沿T-51001、T-51002塔底二充壓閥進(jìn)入塔內(nèi)，造成系統(tǒng)超壓，安全閥510PSV001起跳，由于安全閥后未加盲板與火炬管線隔離，造成大量空氣進(jìn)入火炬管線與變換裝置排放的工藝氣體混合發(fā)生燃爆。???????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????
1、直接原因
612A系統(tǒng)在工藝氣產(chǎn)生后應(yīng)用氮?dú)鈿饷?，改用壓縮空氣進(jìn)行氣密時(shí)，沒(méi)有對(duì)用空氣介質(zhì)進(jìn)行氣密所帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行辨識(shí)，沒(méi)有制定針對(duì)性的預(yù)防和控制措施，沒(méi)有加盲板與火炬系統(tǒng)隔離。
由于T-51001、T-51002底部?jī)沙鋲洪y，閥門(mén)沒(méi)關(guān)嚴(yán)和內(nèi)漏，造成氣密系統(tǒng)不間斷的漏入高壓空氣。
夜間操作人員未按規(guī)定對(duì)氣密塔的壓力進(jìn)行巡回檢查，氣密系統(tǒng)超壓沒(méi)有及時(shí)發(fā)現(xiàn)，造成安全閥510PSV001起跳，致使大量空氣進(jìn)入火炬管線與變換裝置排放的工藝氣體混合導(dǎo)致火炬管線燃爆。
2、間接原因
2.1管理不到位。
2.1.1合成車(chē)間2月22日和23日氣密、吹掃、單體試車(chē)工作有專(zhuān)人負(fù)責(zé)，但車(chē)間沒(méi)有統(tǒng)一協(xié)調(diào)組織，作業(yè)不受控，各自為政。
2.1.2當(dāng)天的試車(chē)過(guò)程沒(méi)有相關(guān)記錄，班組交接班沒(méi)有交接工作任務(wù)和裝置狀態(tài)，未執(zhí)行交接班制和公司的安全生產(chǎn)管理要求。
2.1.3氣密方案沒(méi)有對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)交底簽名，沒(méi)執(zhí)行公司“一方案、一措施、一交底、一簽名”的要求。
2.1.4T-51001遠(yuǎn)傳壓力PI-51053和T-51002遠(yuǎn)傳壓力PI-51054未投運(yùn)，致使控制室不能及時(shí)對(duì)現(xiàn)場(chǎng)壓力進(jìn)行監(jiān)控，僅靠人進(jìn)行壓力監(jiān)控，管理上存在漏洞。
2.1.5水封罐前火炬總管底部新增DN50排污管線未經(jīng)設(shè)計(jì)和審批手續(xù)，擅自施工，變更管理存在漏洞。
2.1.6氣密方案中要求做好閥門(mén)和盲板的確認(rèn)工作，但沒(méi)有明確具體部位，方案編制存在漏洞。
2.1.7氣密工作的組織者在氣密過(guò)程未執(zhí)行方案中“氣密結(jié)束四小時(shí)以后，進(jìn)行泄壓至常壓”的要求，執(zhí)行不嚴(yán)。
2.2施工質(zhì)量存在問(wèn)題。
2.2.1612A低溫甲醇洗裝置T-51001塔底充壓閥內(nèi)漏嚴(yán)重，閥門(mén)打壓的證件不全，施工質(zhì)量和采購(gòu)存在漏洞。
2.2.2火炬管線內(nèi)部檢查不徹底，火炬總管盲頭處有部分雜物及兩塊鋼板，施工質(zhì)量存在漏洞。
2.2.3火炬管線部分焊縫未焊透、有氣孔、未熔合，焊接質(zhì)量存在嚴(yán)重缺陷。
2.2.4火炬管線的滑動(dòng)和固定支撐未按設(shè)計(jì)要求進(jìn)行施工，施工不規(guī)范。
2.2.5一根12米長(zhǎng)的火炬管線材料未按設(shè)計(jì)要求供貨，管材有裂紋、焊縫未焊透、有氣孔、未熔合，直管段筒節(jié)拼接焊縫存在嚴(yán)重質(zhì)量問(wèn)題。
2.2.6水封罐前火炬總管底部新增DN50排污管線與火炬總管的焊縫沒(méi)有焊透，底部沒(méi)有固定，施工質(zhì)量存在嚴(yán)重缺陷。
2.2.7天津辰達(dá)監(jiān)理公司對(duì)火炬系統(tǒng)管線施工質(zhì)量監(jiān)管不到位。管線內(nèi)存在碎鋼板，焊條頭等雜物，管線焊接焊縫未焊透、有氣孔、未熔合，管材有裂紋、直管段筒節(jié)拼接焊縫等存在嚴(yán)重質(zhì)量問(wèn)題。沒(méi)有提供火炬施工工程的監(jiān)理記錄。
三、事故防范和整改措施
1、加強(qiáng)試車(chē)工作的組織領(lǐng)導(dǎo)，明確責(zé)任分工，統(tǒng)一協(xié)調(diào)組織。
2、嚴(yán)格操作紀(jì)律、工藝紀(jì)律，規(guī)范試車(chē)記錄，嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度。
3、嚴(yán)格執(zhí)行公司“一方案、一措施、一交底、一簽名”要求。對(duì)方案的編制內(nèi)容、格式、審批程序進(jìn)行規(guī)范，對(duì)籌建處現(xiàn)有方案進(jìn)行徹底清理，重新審核完善；加強(qiáng)員工對(duì)方案、規(guī)程的學(xué)習(xí)、培訓(xùn)力度，未對(duì)員工進(jìn)行方案、規(guī)程的培訓(xùn)、學(xué)習(xí)、考試，不準(zhǔn)開(kāi)車(chē)。
4、加快儀表調(diào)試進(jìn)度，對(duì)具備投用條件的儀表盡快投用，并加強(qiáng)中控的監(jiān)盤(pán)。
5、正確處理好試車(chē)和工程收尾的關(guān)系，減少交叉作業(yè)，對(duì)未投產(chǎn)的裝置與試車(chē)裝置進(jìn)行全面隔離。
6、加強(qiáng)設(shè)計(jì)變更的管理，設(shè)計(jì)變更未經(jīng)批準(zhǔn)不能施工。
7、對(duì)不同工況的試車(chē)方案進(jìn)行細(xì)化和完善，進(jìn)行相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)與評(píng)價(jià)，制定切實(shí)可行的措施并嚴(yán)格落實(shí)；在方案中增加流程圖、盲板圖以及盲板確認(rèn)表。
8、加強(qiáng)對(duì)生產(chǎn)過(guò)程的控制，嚴(yán)格執(zhí)行巡回檢查制度，做好巡檢記錄。
9、加強(qiáng)現(xiàn)場(chǎng)確認(rèn)工作，在關(guān)閉閥門(mén)時(shí)，由操作人員進(jìn)行操作，班長(zhǎng)進(jìn)行確認(rèn)。
10、加強(qiáng)閥門(mén)入場(chǎng)檢驗(yàn)工作，對(duì)閥門(mén)的打壓記錄進(jìn)行全面清查，對(duì)不合格閥門(mén)進(jìn)行更換。
11、對(duì)火炬管線的施工質(zhì)量進(jìn)行全面的復(fù)查、整改，加強(qiáng)對(duì)第三方檢測(cè)的抽查及考核力度，對(duì)后續(xù)裝置的施工質(zhì)量加強(qiáng)管理，對(duì)未投用的裝置進(jìn)行全面的自查、自檢；建議組建質(zhì)量管理部門(mén)，充實(shí)質(zhì)量管理隊(duì)伍。
12、氣化裝置投料試車(chē)前，凈化、合成裝置所有的臨時(shí)吹掃空氣管線全部拆除。
13、投料前制定詳細(xì)的火炬管線置換隔離方案，經(jīng)過(guò)認(rèn)真審查后嚴(yán)格執(zhí)行。
14、嚴(yán)格執(zhí)行試車(chē)各類(lèi)方案、規(guī)程、操作票等，加強(qiáng)對(duì)后續(xù)裝置投用條件的確認(rèn)工作。
15、組織各車(chē)間召開(kāi)事故現(xiàn)場(chǎng)會(huì)，深刻吸取本次事故的教訓(xùn)，舉一反三，結(jié)合安全基礎(chǔ)提高年和建設(shè)項(xiàng)目試車(chē)年活動(dòng)，加大風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別、隱患排查和整治力度。
16、各職能科室、車(chē)間加強(qiáng)對(duì)邊、遠(yuǎn)崗位的檢查力度，做到橫向到邊、縱向到底、不留死角。
17、編制凈化、合成投料試車(chē)模擬演練方案并進(jìn)行模擬演練；
18、修訂完善火炬管線置換方案。
19、加大對(duì)監(jiān)理人員的管理力度，組織對(duì)監(jiān)理記錄進(jìn)行一次全面檢查。
20、對(duì)近期發(fā)生的事故組織全員進(jìn)行學(xué)習(xí)和討論，制定相應(yīng)的防范措施，并加強(qiáng)員工培訓(xùn)，杜絕同類(lèi)事故的再次發(fā)生。

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