長沙市岳麓區(qū)望岳街道廣泰錦苑項目建設工地“8.3”高處墜落事故調查報告
2016年8月3日11時02分左右,位于岳麓區(qū)望岳街道廣泰錦苑項目建設工地進行地下室采光井雨棚鋼架施工作業(yè)時,發(fā)生一起高處墜落事故,造成1人死亡,直接經濟損失86.3萬元的嚴重后果。
根據《生產安全事故報告和調查處理條例》和省、市政府有關規(guī)定,長沙市人民政府于8月29日成立了事故調查組,由市安全監(jiān)管局副局長譚應球任事故調查組組長,市安全監(jiān)管局、市監(jiān)察局、市公安局、市住建委、市總工會、岳麓區(qū)人民政府為成員單位;同時邀請市檢察院參與事故調查。調查組經過現場勘查、詢問談話、查閱資料和綜合分析,查明了事故原因和經過,認定了事故性質和責任,對事故責任者提出了處理建議,并提出了事故防范措施。現將有關情況報告如下:
一、事故基本情況
(一)事故相關單位概況
1、湖南華星園藝建筑有限公司(園林景觀工程施工單位,以下簡稱華星公司)。該公司成立于2002年4月1日,法定代表人何正武,有限責任公司,在長沙縣工商局登記注冊號為91430121717044203T,注冊地址為長沙縣星沙街道開元中路88號星隆國際廣場1707號;安全生產許可證編號為:(湘)JZ安許證字〔2005〕000135-01(2),許可范圍為建筑施工,有效期為2013年12月31日至2017年1月30日;建筑業(yè)企業(yè)資質證書編號為:D243006515,D343006515,資質類型和級別為建筑工程施工總承包貳級、建筑裝修裝飾工程專業(yè)承包貳級等;城市園林綠化企業(yè)資質證書編號為:CYLZ.湘.0194.貳,有效期為2015年11月至2018年11月,經營范圍為可承攬工程造價1200萬元以下的園林綠化工程等。
2、湖南省硅谷項目管理有限公司(監(jiān)理單位,以下簡稱硅谷公司)。該公司成立于1996年7月2日,在長沙市工商局登記注冊號為9143010318379990XF,法定代表人萬向榮,有限責任公司,注冊地址為長沙市天心區(qū)芙蓉中路二段166號,經營范圍為房屋建筑工程監(jiān)理、工程項目管理等,監(jiān)理資質為房屋建筑工程監(jiān)理甲級、市政公用工程監(jiān)理甲級。
3、長沙廣泰置業(yè)有限公司(建設單位,以下簡稱廣泰公司)。該公司成立于2013年7月12日,在長沙市工商局登記注冊號為914301000726313701,法定代表人游慶志,有限責任公司,注冊地址為長沙市岳麓區(qū)杜鵑路788號七里營社區(qū)物業(yè)樓3樓,經營范圍為房地產開發(fā)等。
4、湖南金輝建設集團有限公司(主體工程施工單位,以下簡稱金輝公司)。該公司成立于2001年4月4日,在湖南省工商局登記注冊號為914300007279476331,法定代表人何玄,有限責任公司,注冊地址為長沙市開福區(qū)雙河路98號四樓401-412房,經營范圍為房屋建筑工程施工總承包等;安全生產許可證編號為:(湘)JZ安許證字〔2005〕0005145-09(9),許可范圍為建筑施工,有效期為2014年1月28日至2017年2月10日;建筑業(yè)企業(yè)資質證書編號為:D243042013,D143090424,資質類型和級別為建筑工程施工總承包壹級、市政公用工程施工總承包壹級等。
(二)廣泰錦苑項目建設情況
廣泰錦苑建設項目為廣泰公司投資建設,項目位于長沙市岳麓區(qū)含光路與谷豐路交匯處西南角,建設內容為4棟住宅、商業(yè)建筑及地下室,分別為1#辦公樓、2#公寓辦公樓、3#、4#住宅,總投資5.19億元。該項目2014年4月在長沙市發(fā)展和改革委員會立項備案,2014年9月取得長沙市住房和城鄉(xiāng)建設委員會頒發(fā)的建筑工程施工許可證,2014年11月取得長沙市城鄉(xiāng)規(guī)劃局頒發(fā)的建設工程規(guī)劃許可證,2014年8月取得長沙市建筑工程安全監(jiān)察站(以下簡稱長沙市安監(jiān)站)的安監(jiān)注冊。2014年12月,廣泰公司與金輝公司簽訂建設工程施工合同,合同內容為4棟主體建筑及地下室。2016年5月23日,廣泰公司與華星公司簽訂園林景觀工程施工承包合同,合同內容為園林綠化及其附屬工程,合同期限為2016年5月15日至8月15日,總價268萬元,其中分部分項工程包括2個采光井輕鋼玻璃頂雨棚,工程量122.46平方米,合同造價99443.64元。
經查,金輝公司與廣泰公司簽訂的建設工程施工合同明確標明不包括園林綠化及其附屬工程。2016年6月14日金輝公司完成主體工程施工之后已在長沙市安監(jiān)站辦理了終止安全監(jiān)督手續(xù)。2016年5月23日,廣泰公司將園林綠化及其附屬工程單獨發(fā)包給華星公司后,由于地下室頂板回填土不到位等原因,華星公司延遲進場施工。直到7月17日,因為雨季地下室進水,華星公司才進場,先行進行2個采光井輕鋼玻璃頂雨棚的施工。
(三)采光井雨棚施工情況
廣泰景苑項目地下室共設置2個用于采光、通風的采光井,分別位于項目的東、西頭。1號采光井井口長8.2米、寬7.6米,距地下室地面高5.8米,位于項目西頭1#辦公樓、4#住宅之間的綠化帶上;2號采光井井口長8.3米、寬8.2米,距地下室地面高5.8米,位于項目東頭2#公寓辦公樓、3#住宅之間的綠化帶上,與1號采光井呈對稱分布。按照相關設計要求和安全技術標準,采光井輕鋼玻璃頂雨棚立柱采用100×200×5鋼方通與井口混凝土防護結構基礎連接,主龍骨架采用180×100×6鍍鋅方管平行互通交叉焊接,骨架預埋鋼板采用8×150×150鋼板固定(預埋至結構梁、柱內),1.35米標高次骨架用100×100×5鍍鋅方管,用12mm+1.14PVB+12mm浮法鋼化夾膠透明玻璃,結合部位采用結構膠密封,采光井四周外側墻體外貼600×300×50厚光面黃銹石,施工要求做好佩戴安全帽、設置安全網、系好安全帶等高處作業(yè)防墜落安全防護措施。
經查,2016年7月15日,華星公司與馬志春(焊工證號為43010200031925)簽訂書面勞動合同,合同期限為7月15日至8月14日,合同內容為從事廣泰錦苑項目采光井雨棚施工作業(yè)。7月17日,華星公司進場之后,廣泰公司將具備施工條件的2個采光井交付給華星公司進行施工,交付時2個采光井邊緣有0.3米高的混凝土防護結構(未填土時有1.5米)。馬志春組織相關人員對2個采光井雨棚進行鋼架拼裝、焊接施工,防銹噴漆處理。至事故發(fā)生時,2個采光井雨棚的龍骨焊接進入掃尾階段,其他園林綠化及其附屬工程還未進場開始施工。
(四)事故發(fā)生經過和救援過程情況
8月3日上午,馬志春和油漆工趙建耕在位于項目西頭的1號采光井進行雨棚施工作業(yè),項目經理馬剛和現場施工管理人員劉躍飛在4#住宅東頭距離1號采光井二、三十米處進行放線作業(yè)。10點50分左右,馬志春叮囑趙建耕注意安全并給他安全帶之后,從采光井西北角爬上雨棚鋼架查看鋼構焊接情況。11點02分左右,正在采光井東北角坐著休息的趙建耕聽到一聲巨響,回頭一看,馬志春和他踩著的那塊腳手板已經一起掉入地下室采光井。趙建耕立即跑下地下室查看情況并大聲呼救,馬志春倒在地上,頭部、鼻子出血,已經沒有知覺。11點05分,趙建耕撥打了120急救電話。聽到呼救,馬剛、劉躍飛以及監(jiān)理員袁奧等其他作業(yè)人員均跑過來查看情況。約20分鐘后120趕到現場,馬志春被送往長沙市腦科醫(yī)院搶救,經搶救無效死亡。
經查,事發(fā)當時馬志春正在檢查1號采光井雨棚的龍骨焊接情況,未戴安全帽,未系安全帶,雨棚鋼架上僅鋪設兩塊腳手板(單板長約1.5米、寬約30公分),未滿鋪腳手板,未搭設滿堂腳手架,未設置兜底網。
二、采光井雨棚施工安全管理情況
開工前,硅谷監(jiān)理公司審查了華星公司鋼結構及園林綠化施工資質,并于6月22日對其進行了安全技術交底,要求做好施工組織設計和安全技術交底,施工人員文明施工。7月1日華星公司組建廣泰錦苑園林景觀工程項目部,馬剛任項目部經理,配備了安全員李金國、施工員鮑建新、工程師張少文、現場施工管理人員劉躍飛等人員,制定了安全生產責任制、安全生產管理制度、安全教育制度,編制了分部分項施工組織設計,開展了安全技術交底和安全檢查。園林景觀項目監(jiān)理部由屈明博擔任總監(jiān),專業(yè)監(jiān)理盛建明負責現場檢查,監(jiān)理員袁奧負責現場巡視,對華星公司提交的施工組織設計進行了審查,開展了安全監(jiān)理檢查,并于7月23日對施工中存在的事故隱患下達監(jiān)理工程師通知單(編號A-20160723-001),要求華星公司做好安全防護措施,搭設滿堂腳手架,滿鋪腳手板,設置兜底網,施工作業(yè)人員系戴安全帶,焊接周邊設置防火器材,并將該情況告知了廣泰公司。
經查,華星公司進場施工后未按照人員分工落實安全生產責任制,除項目部經理馬剛、安全員李金國和現場施工管理人員劉躍飛外,其他項目部組成人員均未實際到崗到位;未按照分部分項要求全面編制施工組織設計,沒有附屬工程采光井雨棚施工內容;未在進場施工之前對班組及施工人員進行安全技術交底,僅在7月22日對現場施工管理人員劉躍飛進行安全技術交底;未定期開展安全檢查,進場施工之后安全員李金國僅去過工地三次,馬剛和李金國發(fā)現安全防護措施不到位等問題均未及時予以糾正;未落實監(jiān)理工程師7月23日整改通知單中的整改內容,僅配置了安全帶、防火器材,未搭設滿堂腳手架,未設置兜底網,未滿鋪腳手板。
另外,硅谷公司根據監(jiān)理合同對整個項目工程進行施工監(jiān)理,在園林景觀工程施工中未嚴格審查施工組織設計,未嚴格監(jiān)督并督促華星公司進行分部分項施工安全技術交底,未嚴格要求華星公司落實安全防護整改措施,對于整改不到位未及時下達暫停施工指令;廣泰公司未認真履行建設單位安全管理職責,未按規(guī)定將單獨發(fā)包的園林綠化及其附屬工程(根據《建筑工程施工許可管理辦法》第二條規(guī)定投資額30萬元或者建筑面積在300平方米以上須辦理施工許可證)到建設行政主管部門辦理施工許可手續(xù),在通過安全檢查和監(jiān)理報告均發(fā)現存在安全防護措施不到位的情況下,未督促華星公司落實整改措施;金輝公司完成主體工程施工之后已于2016年6月14日在長沙市安監(jiān)站辦理了終止安全監(jiān)督手續(xù),且與廣泰公司簽訂的建設工程施工合同明確標明不包括園林綠化及其附屬工程,因此金輝公司對廣泰公司單獨發(fā)包給華星公司的園林綠化及其附屬工程沒有安全管理職責。
三、事故發(fā)生原因和性質
(一)直接原因
馬志春在進行廣泰錦苑建設項目地下室1號采光井雨棚鋼架施工作業(yè)時,安全意識淡薄,未采取佩戴安全帽、系安全帶等安全防護措施,站在采光井雨棚鋼架腳手板上查看鋼構焊接情況時,因踩踏失穩(wěn)墜落至地下室采光井井底地面,導致事故發(fā)生。
(二)間接原因
1、華星公司履行安全管理職責不到位。未按照人員分工落實安全生產責任制,未按照分部分項要求全面編制施工組織設計,未在進場施工之前對班組及施工人員進行安全技術交底,未定期開展安全檢查,未按要求做好安全防護措施,發(fā)現從業(yè)人員違章作業(yè)問題未及時予以糾正。
2、硅谷公司監(jiān)理人員履行安全監(jiān)理職責不到位。未按照分部分項要求認真審查施工組織設計,未嚴格監(jiān)督并督促華星公司進行分部分項施工安全技術交底,未嚴格要求華星公司落實安全防護整改措施,對于整改不到位未及時下達暫停施工指令,致使施工作業(yè)安全防護措施不到位的行為未及時予以糾正。
3、廣泰公司履行建設單位安全管理職責不到位。未按規(guī)定將單獨發(fā)包的園林綠化及其附屬工程(根據《建筑工程施工許可管理辦法》第二條規(guī)定投資額30萬元或者建筑面積在300平方米以上須辦理施工許可證)到建設行政主管部門辦理施工許可手續(xù),在通過安全檢查和監(jiān)理報告均發(fā)現存在安全防護不到位的情況下,未督促華星公司落實安全防護整改措施。
(三)事故性質
經調查認定,這是一起生產安全責任事故。
四、事故責任認定及處理建議
(一)不再追究責任人員
馬志春,華星公司廣泰錦苑園林景觀建設項目地下室采光井雨棚施工人員。安全意識淡薄,施工作業(yè)時采取安全防護措施不到位,違反操作規(guī)程和安全管理規(guī)定冒險作業(yè),對事故發(fā)生負有直接責任,鑒于其在事故中死亡,免予追究。
(二)對責任人員的責任認定與處理建議
1、李金國,廣泰錦苑園林景觀項目部安全員。履行安全管理職責不到位,未按要求做好安全防護措施,發(fā)現從業(yè)人員違章作業(yè)問題未及時予以糾正,對事故發(fā)生負有重要責任。建議由長沙市安全監(jiān)管局依照《安全生產違法行為行政處罰辦法》(國家安全監(jiān)管總局令第15號)第四十五條的規(guī)定予以處罰。
2、馬剛,廣泰錦苑園林景觀項目部經理。履行安全管理職責不到位,違反安全管理規(guī)定組織施工作業(yè),未按要求做好安全防護措施,發(fā)現從業(yè)人員違章作業(yè)問題未及時予以糾正,對事故發(fā)生負有重要責任。建議由長沙市安全監(jiān)管局依照《安全生產違法行為行政處罰辦法》(國家安全監(jiān)管總局令第15號)第四十五條的規(guī)定予以處罰。
3、何正武,華星公司法人代表、總經理。未依法履行安全生產管理職責,未認真督促檢查廣泰錦苑園林景觀項目安全生產工作,對事故發(fā)生負有領導責任。建議由長沙市安全監(jiān)管局依照《中華人民共和國安全生產法》第九十二條的規(guī)定予以處罰。
4、袁奧,硅谷公司廣泰錦苑園林景觀項目監(jiān)理員。未認真履行現場監(jiān)理安全檢查職責,未嚴格要求華星公司落實安全防護整改措施,對事故發(fā)生負有責任。建議由長沙市安全監(jiān)管局依照《安全生產違法行為行政處罰辦法》(國家安全監(jiān)管總局令第15號)第四十五條的規(guī)定予以處罰。
5、盛建明,硅谷公司廣泰錦苑園林景觀項目專業(yè)監(jiān)理。未認真履行現場監(jiān)理安全檢查職責,未嚴格要求華星公司落實安全防護整改措施,對事故發(fā)生負有責任。建議由長沙市安全監(jiān)管局依照《安全生產違法行為行政處罰辦法》(國家安全監(jiān)管總局令第15號)第四十五條的規(guī)定予以處罰。
6、屈明博,硅谷公司廣泰錦苑園林景觀項目總監(jiān)。未認真履行監(jiān)理安全管理職責,未嚴格要求華星公司落實安全防護整改措施,對事故發(fā)生負有責任。建議由長沙市安全監(jiān)管局依照《安全生產違法行為行政處罰辦法》(國家安全監(jiān)管總局令第15號)第四十五條的規(guī)定予以處罰。
7、魏鷹,廣泰公司副總經理,主持全面工作,廣泰錦苑項目負責人。未依法履行建設單位安全管理職責,未按規(guī)定將單獨發(fā)包的園林綠化及其附屬工程到建設行政主管部門辦理施工許可手續(xù),未督促落實安全防護整改措施及時消除事故隱患,對事故發(fā)生負有領導責任。建議由長沙市安全監(jiān)管局依照《中華人民共和國安全生產法》第九十二條的規(guī)定予以處罰。
(三)對相關單位的責任認定與處理建議
1、華星公司,廣泰錦苑園林景觀建設項目施工單位。履行安全管理職責不到位,未按要求做好安全防護措施,發(fā)現從業(yè)人員違章作業(yè)問題未及時予以糾正,是事故責任單位。建議由長沙市安全監(jiān)管局依照《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條的規(guī)定予以處罰,并由建設行政主管部門依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第四十條的規(guī)定依法暫扣安全生產許可證。
2、廣泰公司,廣泰錦苑項目建設單位。未按規(guī)定將單獨發(fā)包的園林綠化及其附屬工程到建設行政主管部門辦理施工許可手續(xù)。建議由建設行政主管部門依據《建筑工程施工許可管理辦法》第十二條的規(guī)定予以處罰。
五、事故防范和整改措施
經調查,這是一起典型的從業(yè)人員違規(guī)冒險作業(yè)引發(fā)的生產安全責任事故。建設工程項目主體工程完工之后,對于危險性相對較小的園林綠化及其附屬工程,特別是采光井雨棚施工這樣一個工藝相對簡單的附屬安裝工程,相關責任人員和單位放松警惕、麻痹大意,違反操作規(guī)程和安全管理規(guī)定冒險作業(yè),未按規(guī)定做好安全防護措施,導致事故發(fā)生。為認真吸取此類事故教訓,舉一反三,加強建筑施工安全管理,特提出如下防范措施:
1、施工單位要加強安全生產管理,嚴格落實安全生產責任制,按照人員分工到崗到位、各司其責;施工組織設計及安全生產專篇的制定必須結合工程特點和現場實際,按照分部分項要求全面編制,列出施工危險點,并制定具體防護措施和安全作業(yè)注意事項,體現全面性,不能顧此失彼;嚴格按規(guī)定進行分部分項安全技術交底,不能因為分項工程量小或工藝簡單就流于形式,不僅要有口頭講解,書面記錄也要全面而有針對性,項目經理部、施工班組、施工人員三方履行簽字手續(xù),各留一份;加大對作業(yè)場所的安全生產檢查力度,及時發(fā)現和消除作業(yè)工藝各環(huán)節(jié)的事故缺陷和隱患,杜絕違法違章作業(yè)行為,對多次教育仍然違章違規(guī)冒險作業(yè)和野蠻施工人員要清理出施工工地,確保安全生產。
2、監(jiān)理單位要認真履行安全生產監(jiān)理職責,嚴格審查施工組織設計安全技術及專項安全施工方案,并提出審查意見,使之符合安全施工及工程建設強制性標準要求;嚴格督促施工單位落實各項安全防護措施,及時制止違法違章作業(yè)行為;對不符合安全施工要求的問題,發(fā)出整改通知后拒不整改的,報請建設單位協(xié)助處理,必要時按照監(jiān)理權限下達停工整改指令或向上級有關部門匯報提請?zhí)幚?,確保施工作業(yè)安全。
3、建設單位要認真履行建設單位安全管理職責,按規(guī)定到建設行政主管部門辦理施工許可手續(xù);加大對施工現場的安全檢查力度,及時發(fā)現和糾正施工中存在的安全隱患;督促施工單位和監(jiān)理單位履行安全生產管理職責,加強對重要施工環(huán)節(jié)和重要時段的監(jiān)督檢查,切實消除安全隱患,確保安全生產。
4、建設行政主管部門要按照有關要求,督促建設單位、施工單位和監(jiān)理單位落實安全生產主體責任,加強對園林綠化及其附屬工程的安全管理,杜絕違規(guī)操作和違章冒險作業(yè),嚴防類似事故再次發(fā)生。