2014年3月16日21時05分，大冶有色金屬有限責(zé)任公司銅山口銅礦（以下簡稱大冶有色銅山口銅礦）發(fā)生一起高處墜落事故，事故造成3人死亡，直接經(jīng)濟損失249.3萬元。

接到事故報告后，市委、市政府高度重視，迅速啟動應(yīng)急預(yù)案，副市長劉圣華指示市安監(jiān)局要盡快趕赴現(xiàn)場，督促指導(dǎo)事故處理工作，防止發(fā)生次生事故，確保社會穩(wěn)定。市安監(jiān)局局長王見祥、總工程師徐天剛等第一時間趕到現(xiàn)場，全力組織事故處理，妥善做好善后工作，開展事故調(diào)查并責(zé)令事故單位停產(chǎn)整頓，要求認(rèn)真查清事故原因，舉一反三，采取嚴(yán)格措施，消除隱患。

根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第493號）和《湖北省生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理辦法》（省政府令第354號）的規(guī)定，黃石市人民政府成立了大冶有色金屬有限責(zé)任公司銅山口銅礦“3.16”高處墜落較大事故調(diào)查組,調(diào)查組由市安監(jiān)局牽頭、市公安局、市監(jiān)察局、市總工會等單位參加，并邀請黃石市檢察院派員參與事故調(diào)查工作。

事故調(diào)查組遵照“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”和“四不放過”的原則，于2014年3月17日開展事故調(diào)查。通過勘驗事故現(xiàn)場、調(diào)查有關(guān)單位、查閱相關(guān)資料并詢問有關(guān)人員，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、應(yīng)急處置、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失等情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對有關(guān)責(zé)任人員及責(zé)任單位的處理建議和事故防范及整改措施建議?，F(xiàn)將事故調(diào)查情況報告如下：

一、事故發(fā)生單位及相關(guān)單位基本情況

（一）浙江中礦建設(shè)集團有限公司：

2013年5月20日取得蒼南縣工商行政管理局核發(fā)的《企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照》，注冊號：330300000015036，公司住所：浙江蒼南縣靈溪鎮(zhèn)仁英路333號蒼岳大廈五樓A區(qū)。有效期至2016年4月16日,法定代表人：盧立炎,公司類型：有限責(zé)任公司，主要經(jīng)營范圍：礦山井巷工程施工、土石方工程施工、采礦工程施工等。2012年11月1日取得浙江省安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局核發(fā)的《安全生產(chǎn)許可證》，許可證編號：（浙）FM安許證字[2012]CJ068，許可范圍：礦山采掘施工，有效期至2015年11月2日。該公司持有浙江省住房和城鄉(xiāng)建設(shè)廳核發(fā)的礦山工程施工總承包貳級資質(zhì)證書。2014年1月1日，該公司任命許志財為浙江中礦建設(shè)集團有限公司大冶項目部（以下簡稱浙江中礦大冶項目部）負(fù)責(zé)人，該項目部設(shè)立了安全生產(chǎn)管理機構(gòu)，配備了安全管理人員。

（二）金誠信礦業(yè)管理股份有限公司：

2011年9月19日取得北京市工商行政管理局核發(fā)的《企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照》，注冊號：110000450040030，公司住所：北京市密云縣經(jīng)濟開發(fā)區(qū)水源西路28號院1號樓101室。營業(yè)期限：自2008年1月7日至長期,法定代表人：王先成,公司類型：其他股份有限公司，主要經(jīng)營范圍：礦山管理、為礦山企業(yè)提供采礦委托管理和咨詢服務(wù)、承包工程、銷售維修礦業(yè)無軌采、運、裝礦業(yè)設(shè)備、建設(shè)工程咨詢、礦產(chǎn)勘探等。2011年11月21日取得北京市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局核發(fā)的《安全生產(chǎn)許可證》，許可證編號：（京）FM安許證字[2011]20號，許可范圍：金屬非金屬礦山采掘施工作業(yè)，有效期至2014年6月6日。該公司具有礦山工程施工總承包壹級資質(zhì)。2010年10月9日金誠信礦業(yè)管理股份有限公司，成立金誠信銅山口項目部，該項目部負(fù)責(zé)承擔(dān)大冶有色銅山口礦建設(shè)工程施工，任命羅繼超為銅山口項目部常務(wù)副經(jīng)理，主持全面工作。項目部設(shè)立了安全生產(chǎn)管理機構(gòu)，配備了安全管理人員。

2011年1月24日，金誠信礦業(yè)管理有限公司作為總承包人，與大冶有色金屬有限責(zé)任公司簽訂《建設(shè)工程施工合同》，2012年6月13日簽訂《銅山口礦深部開采-主井井筒裝備、主井線路開拓工程施工合同》,2014年1月6日簽訂《銅山口礦深部開采-主井井筒裝備、主井線路開拓工程施工合同補充協(xié)議書》。

2014年1月1日，金誠信礦業(yè)管理股份有限公司作為勞務(wù)作業(yè)發(fā)包人，與勞務(wù)作業(yè)分包人浙江中礦建設(shè)集團有限公司簽訂《2014年銅山口項目部基建工程勞務(wù)作業(yè)分包合同》，金誠信礦業(yè)管理股份有限公司將其所承包的銅山口礦深部開采-主井井筒裝備、主井線路開拓工程中的斜坡道工程、溜破系統(tǒng)及中段平巷開拓、切割工程、銅山口礦深部開采—回風(fēng)井、-100m、-160m中段開拓工程勞務(wù)作業(yè)，分包給浙江中礦建設(shè)集團有限公司施工, 并于2014年1月6日簽訂《安全生產(chǎn)協(xié)議》。浙江中礦建設(shè)集團有限公司所分包的有關(guān)勞務(wù)作業(yè)事項，由該公司大冶項目部負(fù)責(zé)組織實施。

（三）大冶有色銅山口銅礦：

2013年4月11日取得黃石市工商行政管理局核發(fā)的《企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照》，注冊號：420281000011603，公司住所：湖北省大冶市陳貴鎮(zhèn)銅山口。有效期至2031年9月20日,負(fù)責(zé)人：夏繼平,企業(yè)類型：有限責(zé)任公司分支機構(gòu)。經(jīng)營范圍：銅礦露天及地下開采，銅礦、鐵礦、鉬礦選礦，礦山機械配件加工、修理及零售等。2012年11月15日取得湖北省安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局核發(fā)的《安全生產(chǎn)許可證》，許可證編號：（鄂）FM安許證字[2012]020550號，許可范圍：銅礦露天開采，有效期至2014年10月30日。銅山口礦深部開采工程處于基建階段，初步設(shè)計安全專篇在2012年7月獲得批復(fù)。銅山口礦深部開采-主井井筒掘進工程于2010年9月初開始施工，2012年12月竣工。因主井的有關(guān)配套、附屬工程施工己完畢，金誠信銅山口項目部于2014年3月3日編制《大冶有色銅山口主井井筒設(shè)施拆除方案》，經(jīng)向勞務(wù)作業(yè)施工單位浙江中礦大冶項目部進行主井井筒拆除技術(shù)交底后，井筒設(shè)施拆除作業(yè)于2014年3月4日開始實施。

（四）中咨工程建設(shè)監(jiān)理公司江蘇分公司27項目部（以下簡稱中咨工程監(jiān)理27項目部）：

中咨工程建設(shè)監(jiān)理公司：2012年4月22日取得《企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照》，注冊號：100000000009425（8-1），住所：北京市海淀區(qū)車公莊西路32號，法定代表人：楊恒泰，經(jīng)濟類型：全民所有制，主要經(jīng)營范圍：機電安裝、礦山、港口與航道等行業(yè)。2010年9月,大冶有色金屬有限責(zé)任公司與中咨工程建設(shè)監(jiān)理公司簽訂《建設(shè)工程委托監(jiān)理合同》，將銅山口礦深部開采工程的監(jiān)理業(yè)務(wù)委托該監(jiān)理公司組織實施。該公司江蘇分公司：2013年2月1日取得《企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照》，注冊號：320594000007460，住所：蘇州工業(yè)園區(qū)勝浦鎮(zhèn)吳勝路淞灣花園29號，法定代表人：羅國平，經(jīng)濟類型：全民所有制，經(jīng)營范圍：民用建筑工程的項目管理、監(jiān)理和咨詢。該公司江蘇分公司27項目部：2010年9月6日，中咨工程建設(shè)監(jiān)理公司江蘇分公司給大冶有色金屬有限責(zé)任公司《關(guān)于啟用工程專用章的函》，啟用“中咨工程建設(shè)監(jiān)理公司江蘇分公司27項目部”章，該章只對大冶有色金屬有限責(zé)任公司銅山口礦深部開采工程范圍內(nèi)相關(guān)技術(shù)經(jīng)濟資料有效。2012年2月13日，中咨工程建設(shè)監(jiān)理公司《總監(jiān)理工程師任命書》任命張允歌為銅山口礦深部開采工程項目總監(jiān)理工程師，負(fù)責(zé)對該項工程履行總監(jiān)委托的工作職責(zé)。

二、事故發(fā)生經(jīng)過及事故救援情況

（一）事故經(jīng)過

2014年3月16日下午18時30分,浙江中礦大冶項目部安裝隊長兼安全員王成山主持召開井筒設(shè)施拆除作業(yè)人員班前會，布置當(dāng)班工作。當(dāng)班從事井筒設(shè)施拆除?，F(xiàn)場作業(yè)人員有當(dāng)班班長周文洪、焊工兼安全員王勇、李方全、趙罡、黃永吉共五人，其中周文洪、王勇、李方全三人下井從事井筒設(shè)施拆除作業(yè)，趙罡、黃永吉兩人在地面井口負(fù)責(zé)摘、掛鉤。19時06分，周文洪、王勇、李方全三人乘吊桶入井。當(dāng)班提升機工為柯欣琳，負(fù)責(zé)起吊吊桶，井口信號工為肖貴菊，負(fù)責(zé)起吊吊盤，并負(fù)責(zé)向提升機房轉(zhuǎn)發(fā)信號，指揮吊桶降升。

20時14分，肖貴菊根據(jù)井下發(fā)送的提升信號，向提升機房轉(zhuǎn)發(fā)信號開始提升。柯欣琳將吊桶提升到井口。趙罡、黃永吉兩人將吊桶內(nèi)的材料卸下后，將當(dāng)班作業(yè)所需的氧氣瓶、乙炔氣瓶及鐵絲等材料搬放于吊桶內(nèi)放入井下。20時52分又將一根長約6m的塑料管提升出井口，然后將空鉤頭放入井下?？浙^下放接近吊盤處時，柯欣琳接到井口信號工轉(zhuǎn)發(fā)的“停止”信號后隨即停車。隨后又有一個“慢上”信號，柯欣琳啟動提升機慢速上提。在向上提升約4m時又接到井口信號工“停止”信號，柯欣琳剎停提升機。20時57分，肖貴菊接到井下發(fā)送提升吊盤的信號，于20時59分將吊盤向上提升了約3m時,井下發(fā)出停止吊盤提升信號,肖貴菊停止吊盤提升。21時05分左右，在井口處的肖貴菊、趙罡、黃永吉突然發(fā)現(xiàn)靠信號房一側(cè)的兩根穩(wěn)繩及主提升鋼絲繩大幅晃動，同時趙罡還聽到井筒內(nèi)發(fā)出碰撞聲響。肖貴菊多次向井下打電話，井下電話始終處于占線狀態(tài)。肖貴菊打電話通知電工伍富剛前來檢查維修。當(dāng)時柯欣琳也從井口監(jiān)控視頻上發(fā)現(xiàn)井口上方的鋼絲繩擺動明顯，于是打電話問肖貴菊是怎么回事，肖貴菊說也不知道是怎么回事?？滦懒詹榭匆曨l后，發(fā)現(xiàn)井口上方的兩根穩(wěn)繩及提升鋼絲繩晃動幅度更大了，于是跑到項目部向王成山報告情況。

王成山趕到井口詢問情況后，指示柯欣琳啟動提升機將吊桶慢慢往上提?？滦懒諉犹嵘龣C將吊桶鋼絲繩向上提升8米后，提升機提不動了。21時15分，王成山再次撥打井下吊盤上的電話，仍處于不通狀態(tài)。21時20分，電工伍富剛趕到井口，井下吊盤信號鈴仍長響不停，當(dāng)其正準(zhǔn)備對信號線路進行檢查時，信號鈴?fù)蝗煌Ｖ共豁憽?/p>

綜合事故調(diào)查情況及根據(jù)有關(guān)視頻資料分析確定，事故發(fā)生時間為2014年3月16日21時05分。

（二）事故救援情況

王成山見此情況,意識到井筒內(nèi)已發(fā)生事故，打電話向項目部常務(wù)副經(jīng)理羅繼超、生產(chǎn)安全副經(jīng)理王定鑾報告情況。羅繼超立即趕到井口，在提升機房回放查看了井口監(jiān)控錄像后，立即安排設(shè)備副經(jīng)理周昌耿帶人入井查看情況。21時30分，周昌耿等人從副井乘罐籠入井，21時45分到達-160m水平主井馬頭門，用手電筒向井筒下部照看，看不到下方井筒內(nèi)的吊盤；向井筒內(nèi)大聲喊叫、敲擊水管也無回應(yīng)。王成山將一根鋼筋伸至井筒中間試著橫向鉤拉吊桶提升鋼絲繩時，發(fā)現(xiàn)鋼絲繩擺動幅度較大、疑似非完全承荷狀態(tài)，并發(fā)現(xiàn)吊盤3#穩(wěn)繩有明顯位移現(xiàn)象，于是到地面提升機房打電話，向羅繼超匯報。王定鑾得知此情況后，馬上撥打“120”急救電話。周昌耿等人返回-160m中段副井馬頭門處乘罐籠至-480m水平，經(jīng)-480m水平主、副井聯(lián)絡(luò)巷至主井馬頭門，再經(jīng)井筒壁梯下至-490m井筒中間平臺處，發(fā)現(xiàn)周文洪、王勇、李方全三人均墜落于該平臺上已死亡。

經(jīng)事后現(xiàn)場勘查、視頻資料顯示，16日21時05分事故發(fā)生前，吊盤被井壁管道固定支架卡住，吊盤1#穩(wěn)繩彎曲受力。現(xiàn)場作業(yè)人員用氧焊切割支架，在支架被切割的瞬間，吊盤發(fā)生傾斜，吊盤的防護欄被吊桶等重物撞斷。李方全等三人因沒有按規(guī)定系掛安全帶，被甩出吊盤，墜井死亡。

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失

（一）事故造成人員傷亡情況

事故造成3人死亡。死者: 李方全，男，42歲，山東省棗莊市山亭區(qū)桑村鎮(zhèn)東山村人，浙江中礦大冶項目部安裝工，當(dāng)班班長，經(jīng)過了三級培訓(xùn)教育。周文洪，男，49歲，山東省滕州市官橋鎮(zhèn)壩上村人, 浙江中礦大冶項目部安裝工兼安全員 ，2011年1月10日取得電焊作業(yè)操作證，有效期至2014年元月10日。王勇，男，52歲，河北省承德市平泉縣楊樹嶺鎮(zhèn)排杖子村人，浙江中礦大冶項目部安裝工，經(jīng)過了三級培訓(xùn)教育。

（二）事故直接經(jīng)濟損失

浙江中礦大冶項目部“3.16”高處墜落較大事故造成直接經(jīng)濟損失249.3萬元。

四、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)

（一）事故直接原因

井內(nèi)吊盤被井壁上管道固定支架卡住，使吊盤的1#穩(wěn)繩的負(fù)荷陡增處于緊繃狀態(tài)，井下作業(yè)人員冒險作業(yè)，違章切割支架，致使已處于嚴(yán)重繃緊的1#穩(wěn)繩瞬間向上收縮彈拉，造成吊盤傾斜，致使吊盤上三名作業(yè)人員墜井身亡。

（二）事故間接原因

1、現(xiàn)場三名作業(yè)人員安全意識不強，為圖方便不按規(guī)定系掛安全帶，以致在吊盤突然發(fā)生意外急劇傾斜時，失去安全帶保護而墜落井底當(dāng)場身亡。

2、安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)不扎實，教育內(nèi)容不全面、針對性不強，導(dǎo)致井底作業(yè)人員對吊盤卡掛所存在的危險性認(rèn)識不足，應(yīng)急處置措施不當(dāng)，違章冒險切割卡掛吊盤的支架。

3、由于吊盤發(fā)生傾斜，吊盤面上吊桶（1噸多重）、氧氣、乙炔氣鋼瓶等物體迅速滑動移位，產(chǎn)生了巨大撞擊力，將吊盤護欄撞垮，失去了防護作用，致使吊盤上三名作業(yè)人員墜落井底。

（三）事故發(fā)生原因與分析

經(jīng)過對事故現(xiàn)場勘查、視頻分析，確認(rèn)事故現(xiàn)場作業(yè)人員不安全行為是造成“3.16”高處墜落較大事故的主要原因：

1、對現(xiàn)場故障處置不當(dāng)，形成重大安全隱患。吊盤在提升過程中，因擺動偏離井中心被井壁管道固定支架卡住，由于受力不均，吊盤的1#穩(wěn)繩處于嚴(yán)重受力繃緊狀態(tài)，導(dǎo)致吊盤傾斜?，F(xiàn)場作業(yè)人員為圖省事沒有指揮地面人員將吊盤穩(wěn)繩松動重新調(diào)整平衡，形成了重大的安全隱患。

2、違規(guī)操作冒險切割支架。《大冶有色銅山口礦井筒設(shè)施拆除方案》第七條第七款規(guī)定：在作業(yè)時，必須對吊盤安全進行安全確認(rèn)，在保證吊盤安全的情況下再開始作業(yè)?，F(xiàn)場作業(yè)焊工周文洪在明知吊盤支架被卡住發(fā)生傾斜，1#穩(wěn)繩嚴(yán)重繃緊的情況下，強行切割支架，在支架被切割松動的瞬間，已處于嚴(yán)重受力繃緊狀態(tài)的1#穩(wěn)繩產(chǎn)生類似卸荷彈簧向上收縮彈拉作用，造成吊盤瞬間發(fā)生急劇傾斜。

3、不按規(guī)定系掛安全帶?，F(xiàn)場作業(yè)人員違反《大冶有色銅山口礦井壁設(shè)施拆除方案》第七條第三款“進入井筒作業(yè)，要系好安全帶”。在井筒吊盤作業(yè)過程中，為圖方便沒有按照規(guī)定將安全帶系掛在穩(wěn)繩上，也沒有系掛在防護欄上，在吊盤突然發(fā)生意外急劇傾斜時，吊盤防護欄被吊盤上的吊桶（1噸重）、氧氣瓶等物撞斷的情況下，失去保護作用，吊盤上作業(yè)人員3人墜落井底死亡。

（四）事故性質(zhì)

經(jīng)過調(diào)查,“3.16”高處墜落事故是一起安全生產(chǎn)責(zé)任事故。

五、事故發(fā)生單位及相關(guān)單位安全生產(chǎn)管理責(zé)任落實情況

（一）浙江中礦大冶項目部:成立了安全生產(chǎn)組織機構(gòu)，設(shè)有專職安全管理人員。推進標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)工作，定期對員工進行安全教育培訓(xùn)，定期開展安全檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時下發(fā)“五定”表，跟蹤落實整改。執(zhí)行現(xiàn)場安全確認(rèn)制度，填寫安全確認(rèn)表,堅持召開班前會。存在的主要問題：安全教育培訓(xùn)針對性不強，現(xiàn)場作業(yè)人員缺乏安全常識和安全操作技能，教育和督促從業(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行崗位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程不夠。

（二）金誠信銅山口項目部：按照標(biāo)準(zhǔn)化落實安全生產(chǎn)管理，在項目部推行安全區(qū)隊、班組建設(shè)工作。落實隱患排查制度，制定了員工安全培訓(xùn)計劃，實施員工崗前三級安全教育培訓(xùn)，執(zhí)行班前會、安全辦公會議制度，執(zhí)行領(lǐng)導(dǎo)下井帶班、作業(yè)現(xiàn)場安全確認(rèn)制度。存在的問題：該項目部管理人員安全生產(chǎn)責(zé)任意識差，對勞務(wù)分包單位安全生產(chǎn)監(jiān)管不力，對項目部生產(chǎn)區(qū)域內(nèi)的事故隱患檢查整改不到位。

（三）大冶有色銅山口銅礦：是該礦深部開采基建工程的建設(shè)單位，代表大冶有色金屬有限責(zé)任公司履行發(fā)包方職責(zé)。成立了安全生產(chǎn)委員會，礦安全生產(chǎn)第一責(zé)任人與各二級單位、部室簽訂了《安全工作目標(biāo)考核責(zé)任書》，將安全責(zé)任與績效工資進行掛鉤考核，全礦職工交納了安全風(fēng)險抵押金，開展了安全責(zé)任考核。將外包隊管理納入礦安全管理體系，制定了相關(guān)制度，簽訂了安全協(xié)議書，定期開展安全檢查，督促隱患整改。銅山口礦在外包工程管理中存在的問題：外包工程安全管理和監(jiān)督存在漏洞，發(fā)包方與承包方的安全責(zé)任不夠具體，約束性較差；對外包施工單位安全監(jiān)管不到位，對外包施工安全督促檢查不到位。

（四）大冶有色金屬有限責(zé)任公司：明確了公司相關(guān)部門、單位對銅山口礦深部開采基建工程的安全責(zé)任。規(guī)定銅山口礦是該礦深部開采基建工程的建設(shè)單位，是該礦深部開采基建工程安全責(zé)任主體單位，負(fù)責(zé)建立完善建設(shè)工程項目安全管理制度，成立協(xié)調(diào)領(lǐng)導(dǎo)小組。公司每年對基建工程企業(yè)安全生產(chǎn)許可證、施工資質(zhì)、安全管理制度、組織機構(gòu)、人員配置、安全設(shè)施和設(shè)備條件等保障生產(chǎn)安全的必備條件進行審查；組織開展外包工程復(fù)產(chǎn)復(fù)工專項檢查；組織開展建設(shè)工程現(xiàn)場安全檢查，制定下發(fā)了《建設(shè)工程安全生產(chǎn)責(zé)任規(guī)定》。建設(shè)工程管理存在的問題：對礦山建設(shè)工程安全監(jiān)管不到位，對公司內(nèi)存在的發(fā)包單位與承包單位的安全責(zé)任不夠具體，簽訂的安全生產(chǎn)管理協(xié)議約束力不強，礦山建設(shè)工程安全監(jiān)管機制、管理手段和方式不夠健全等問題，沒有采取有效的、可行的防范措施。

(五) 中咨工程監(jiān)理27項目部：依據(jù)相關(guān)安全法規(guī)、條例、操作規(guī)程，審查施工單位的安全管理體系和施工組織設(shè)計中安全措施和專項安全技術(shù)措施，對不符合相關(guān)要求的修改補充，對重點部位、重要工序要求施工單位編寫專項安全施工技術(shù)措施。執(zhí)行相關(guān)施工及驗收規(guī)范。檢查安全措施落實情況，發(fā)現(xiàn)隱患限期整改，對隱患整改結(jié)果進行復(fù)查審核。監(jiān)理過程存在的問題：對監(jiān)理工程施工現(xiàn)場巡視不到位，督促檢查不到位，隱患排查不到位。

六、事故責(zé)任的認(rèn)定及對事故責(zé)任者的處理建議

（一）事故直接責(zé)任認(rèn)定及對責(zé)任者的處理建議

1、李方全，男，42歲，浙江中礦大冶項目部當(dāng)班班長。沒有認(rèn)真履行班長工作職責(zé)，作業(yè)現(xiàn)場安全管理不到位，對吊盤被管道固定支架卡住、1#穩(wěn)繩負(fù)荷陡增處于緊繃狀態(tài)的事故隱患沒有妥善處置，形成重大隱患，對電焊工冒險切割卡住吊盤的管道固定支架沒有制止，導(dǎo)致事故發(fā)生，并違章操作，不按規(guī)定系掛安全帶，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十九、五十條之規(guī)定，對“3.16”事故負(fù)直接責(zé)任，鑒于其在事故中死亡，不再追究責(zé)任。

2、周文洪，男，49歲，浙江中礦大冶項目部電焊工兼職安全員，在吊盤被管道固定支架卡住、1#穩(wěn)繩負(fù)荷陡增處于緊繃狀態(tài)下，冒險作業(yè)，違章切割支架，致使已處于嚴(yán)重繃緊的1#穩(wěn)繩瞬間向上收縮彈拉，造成吊盤嚴(yán)重傾斜；不按規(guī)定系掛安全帶，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十九、五十條之規(guī)定，對“3.16”事故負(fù)直接責(zé)任，鑒于其在事故中死亡，不再追究責(zé)任。

（二）事故間接責(zé)任認(rèn)定及對責(zé)任者的處理建議

1、王勇，男，52歲，浙江中礦大冶項目部信號工。沒有履行信號工職責(zé)，在吊盤被管道固定支架卡住、1#穩(wěn)繩負(fù)荷陡增處于緊繃狀態(tài)下，沒有向井口發(fā)出放松吊盤穩(wěn)繩、平衡吊盤的信號，違章操作，不按規(guī)定系掛安全帶，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十九條之規(guī)定，對“3.16”事故負(fù)主要責(zé)任，鑒于其在事故中死亡，不再追究責(zé)任。

2、王成山，男，42歲，浙江中礦大冶項目部施工隊隊長、安全員。負(fù)責(zé)項目部施工現(xiàn)場的安全監(jiān)管等工作。在拆除銅山口礦主井井筒設(shè)施施工中，沒有嚴(yán)格教育督促現(xiàn)場作業(yè)人員按照《主井井筒設(shè)施拆除方案》和《主井井筒拆除技術(shù)交底》施工，施工現(xiàn)場監(jiān)督管理不到位，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第三十六條之規(guī)定，對“3.16”高處墜落事故負(fù)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議浙江中礦建設(shè)集團有限公司給予其行政撤職處分和經(jīng)濟處罰，處理結(jié)果上報市安監(jiān)局。

3、許志財，男，41歲，浙江中礦大冶項目部經(jīng)理，負(fù)責(zé)該項目部全面工作。沒有認(rèn)真履行安全管理職責(zé)，企業(yè)存在安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實不到位、職工安全教育培訓(xùn)針對性不強、施工現(xiàn)場監(jiān)督管理不到位，沒有教育和督促作業(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第三十六條之規(guī)定，對“3.16”高處墜落事故負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》第三十八條第二項規(guī)定，建議由市安監(jiān)局給予其處上一年年收入40%的行政處罰、浙江中礦建設(shè)集團有限公司給予其行政撤職處分，處理結(jié)果上報市安監(jiān)局。

4、黃勁，男，47歲，浙江中礦建設(shè)集團有限公司負(fù)責(zé)分管安全生產(chǎn)工作的副總經(jīng)理。沒有履行安全生產(chǎn)工作職責(zé)，對大冶項目部的安全生產(chǎn)管理工作不到位， 沒有及時督促、檢查安全生產(chǎn)工作，沒有及時消除生產(chǎn)安全事故隱患，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第三十八條之規(guī)定，對“3.16”高處墜落事故負(fù)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議浙江中礦建設(shè)集團有限公司給予其行政記過處分，并根據(jù)公司規(guī)定給予其相應(yīng)經(jīng)濟處罰，處理結(jié)果上報市安監(jiān)局。

5、盧立炎，男，53歲，浙江中礦建設(shè)集團有限公司法人代表、總經(jīng)理。沒有履行安全生產(chǎn)工作職責(zé)，對大冶項目部的安全生產(chǎn)管理工作不到位， 沒有及時督促、檢查安全生產(chǎn)工作，及時消除生產(chǎn)安全事故隱患，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十七條之規(guī)定，對“3.16”高處墜落事故負(fù)重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》 第四三十八條第二項之規(guī)定，建議由市安監(jiān)局給予其處上一年年收入40%罰款的行政處罰。

6、眭榮昌，男，25歲，中共黨員，金誠信銅山口項目部安全主管。負(fù)責(zé)項目部職工的安全培訓(xùn)教育、施工現(xiàn)場的安全檢查和隱患排查。在承接銅山口礦深部開采主井建設(shè)施工中，對勞務(wù)分包單位安全生產(chǎn)監(jiān)管不力，對項目部生產(chǎn)區(qū)域內(nèi)的安全隱患檢查整改不到位，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第三十八條之規(guī)定，對“3.16”高處墜落事故負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，依照《中國共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》第一百三十三條之規(guī)定，建議金誠信礦業(yè)管理股份有限公司紀(jì)檢部門給予其留黨察看處分，并根據(jù)有關(guān)規(guī)定給予其經(jīng)濟處罰，處理結(jié)果上報市安監(jiān)局。

7、王定鑾，男，56歲，金誠信銅山口項目部生產(chǎn)安全副經(jīng)理。負(fù)責(zé)金誠信銅山口項目部生產(chǎn)管理和施工安全工作。在該項目部承接銅山口礦深部開采主井建設(shè)施工中，存在對勞務(wù)分包單位安全生產(chǎn)監(jiān)管不力；對項目部生產(chǎn)區(qū)域事故隱患檢查整改不力，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第三十八條之規(guī)定，對“3.16”高處墜落事故負(fù)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議金誠信礦業(yè)管理股份有限公司給予其行政撤職處分，根據(jù)公司規(guī)定給予其經(jīng)濟處罰，處理結(jié)果上報市安監(jiān)局。

8、羅繼超，男，41歲，金誠信礦業(yè)股份有限公司中南分公司駐銅山口項目部常務(wù)副經(jīng)理，負(fù)責(zé)項目部全面工作。在該項目部承接銅山口礦深部開采主井建設(shè)施工中，存在對勞務(wù)分包單位安全生產(chǎn)監(jiān)管不力，現(xiàn)場管理不到位，隱患檢查整改不到位，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十七條第三十八項規(guī)定，對“3.16”高處墜落事故負(fù)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》第三十八條第二項之規(guī)定，建議由市安監(jiān)局給予其處上一年年收入40%罰款的行政處罰；金誠信礦業(yè)股份有限公司給予其撤職處分，處理結(jié)果上報市安監(jiān)局。

9、高衛(wèi)宏，男，45歲，中共黨員，金誠信礦業(yè)股份有限公司中南分公司副總經(jīng)理。負(fù)責(zé)公司安全生產(chǎn)工作。沒有認(rèn)真履行工作職責(zé)，對勞務(wù)分包單位安全生產(chǎn)監(jiān)管不到位，對生產(chǎn)區(qū)域內(nèi)的安全隱患檢查整改不力，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十七條、第三十八項規(guī)定，對“3.16”高處墜落事故負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議金誠信礦業(yè)股份有限公司給予其行政記過處分，并根據(jù)公司管理規(guī)定給予其經(jīng)濟處罰，處理結(jié)果上報市安監(jiān)局。

10、張允歌，男，46歲，中共黨員，中咨工程監(jiān)理27項目部總監(jiān)，負(fù)責(zé)項目部全面工作。在銅山口礦主井井筒設(shè)施拆除施工中監(jiān)理現(xiàn)場巡視不到位，督促檢查不到位，隱患排查不到位。違反了《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理條例》第十四條規(guī)定，對“3.16”高處墜落事故承擔(dān)監(jiān)理責(zé)任，建議中咨工程建設(shè)監(jiān)理公司給予其行政撤職處分，并根據(jù)公司管理規(guī)定給予其經(jīng)濟處罰，處理結(jié)果上報市安監(jiān)局。

11、趙茂輔，男，50歲，中共黨員，大冶有色金屬有限責(zé)任公司銅山口礦安環(huán)部主任。主要負(fù)責(zé)銅山口礦安全生產(chǎn)現(xiàn)場監(jiān)督檢查、隱患排查整改、職工安全教育培訓(xùn)工作等工作。對本礦外來施工單位沒有認(rèn)真實施監(jiān)管；對金誠信銅山口項目部以及浙江中礦大冶項目部安全生產(chǎn)隱患檢查整改不力，沒有認(rèn)真履行屬地管理的職責(zé)，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第三十八條之規(guī)定，對“3.16”高處墜落事故負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。根據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條第七項之規(guī)定，建議大冶有色金屬有限責(zé)任公司給予其行政記過處分，處理結(jié)果上報市安監(jiān)局。

12、童建華，男，44歲，中共黨員，大冶有色金屬有限責(zé)任公司銅山口礦副礦長，主要分管該礦井下基建工程及工程相關(guān)管理、井下安全生產(chǎn)、井下安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查等工作。沒有認(rèn)真履行工作職責(zé)，對金誠信銅山口礦項目部以及浙江中礦大冶項目部安全生產(chǎn)隱患檢查整改不力，沒有認(rèn)真履行屬地管理的職責(zé)，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十七條、第三十八項之規(guī)定，對“3.16”高處墜落事故負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。根據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條第七項之規(guī)定，建議大冶有色金屬有限責(zé)任公司給予其行政警告處分，處理結(jié)果上報市安監(jiān)局。

13、夏繼平，男，50歲，中共黨員，大冶有色金屬有限責(zé)任公司銅山口礦礦長。全面負(fù)責(zé)該礦安全生產(chǎn)、經(jīng)營管理、礦山重點建設(shè)等工作。沒有認(rèn)真履行工作職責(zé)，對本礦外來施工單位沒有認(rèn)真實施監(jiān)管，對金誠信銅山口項目部以及浙江中礦大冶項目部安全生產(chǎn)隱患檢查整改不力，沒有認(rèn)真履行屬地管理的職責(zé)，對“3.16”高處墜落事故負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議大冶有色金屬有限責(zé)任公司給予其通報批評。

14、洪石奇，男，50歲，文化程度研究生，中共黨員，大冶有色金屬有限責(zé)任公司安環(huán)部主任。負(fù)責(zé)公司安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查、考核、隱患整改督辦、以及公司外包單位復(fù)工復(fù)產(chǎn)的專項檢查、外包單位的能力評估、督促各單位落實公司外包工程屬地管理主體責(zé)任等工作。對公司各單位部門的安全生產(chǎn)隱患檢查整改不力，安全生產(chǎn)監(jiān)管不到位，對“3.16”高處墜落事故負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議大冶有色金屬有限責(zé)任公司給予其通報批評。

15、廖全佳，男，48歲，中共黨員，大冶有色金屬有限責(zé)任公司副總經(jīng)理，分管公司安全生產(chǎn)工作。對外包工程安全管理工作落實不到位，沒有認(rèn)真履行安全管理職責(zé)，對“3.16”高空墜落事故負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議由市安監(jiān)局責(zé)成其向市政府做出書面檢查。

（三）事故單位及相關(guān)單位責(zé)任認(rèn)定及處理建議

1、浙江中礦建設(shè)集團有限公司（大冶項目部）：在承接金誠信銅山口項目部勞務(wù)分包、拆除銅山口礦主井井筒設(shè)施施工中，安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實不到位，職工安全教育培訓(xùn)不到位，沒有嚴(yán)格監(jiān)督職工按照《主井井筒設(shè)施拆除方案》和《主井井筒拆除技術(shù)交底》施工，施工現(xiàn)場監(jiān)督管理不到位，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十一條之規(guī)定，對“3.16”高處墜落事故負(fù)有主體責(zé)任，根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》 第三十七條第二項之規(guī)定，建議由市安監(jiān)局給予浙江中礦建設(shè)集團有限公司（大冶項目部）處罰款的行政處罰。

2、金誠信礦業(yè)管理股份有限公司（銅山口項目部）：在承接銅山口礦深部主井施工中，對勞務(wù)分包單位安全生產(chǎn)監(jiān)管不力；對項目部生產(chǎn)區(qū)域內(nèi)的安全隱患檢查整改不力。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第三十八條之規(guī)定，對“3.16”高處墜落事故負(fù)有主體責(zé)任，根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》第三十七條第二項之規(guī)定，建議由市安監(jiān)局給予金誠信礦業(yè)管理股份有限公司（銅山口項目部）處罰款的行政處罰。

3、中咨工程建設(shè)監(jiān)理公司（江蘇分公司27項目部）：在銅山口礦深部開采建設(shè)工程項目監(jiān)理中，巡視不到位，對施工現(xiàn)場督促檢查不到位，隱患排查不到位，沒有認(rèn)真履行建設(shè)工程監(jiān)理安全工作職責(zé)，違反了《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理條例》第十四條規(guī)定，對“3.16”高處墜落事故負(fù)監(jiān)理責(zé)任。根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》第三十七條第二項之規(guī)定，建議由市安監(jiān)局給予中咨工程建設(shè)監(jiān)理公司（江蘇分公司27項目部）處罰款的行政處罰。

4、大冶有色金屬有限責(zé)任公司銅山口銅礦：對礦外來施工單位沒有認(rèn)真履行安全監(jiān)管職責(zé)，對金誠信銅山口項目部、浙江中礦大冶項目部安全生產(chǎn)隱患檢查整改不力，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第三十八條之規(guī)定，對“3.16”高處墜落事故負(fù)有監(jiān)管責(zé)任，根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》第三十七條第二項之規(guī)定，建議由市安監(jiān)局給予大冶有色銅山口銅礦處罰款的行政處罰。

5、大冶有色金屬有限責(zé)任公司：對銅山口礦履行屬地管理職責(zé)督查不力，安全生產(chǎn)監(jiān)管不到位。對“3.16”高處墜落事故負(fù)有監(jiān)管責(zé)任，責(zé)成大冶有色金屬有限責(zé)任公司向市政府做出書面檢查。

八、事故防范和整改措施

1、浙江中礦大冶項目部要切實加強生產(chǎn)安全培訓(xùn)教育工作，嚴(yán)格執(zhí)行《金屬非金屬礦山安全規(guī)程》第4.3條規(guī)定，進一步提高各工種崗位作業(yè)人員的安全意識，切實做到有章必循，嚴(yán)格遵章守紀(jì)，規(guī)范操作。

2、浙江中礦大冶項目部要切實加強現(xiàn)場安全生產(chǎn)管理力度。在豎井吊盤上作業(yè)時，要按照《金屬非金屬礦山安全規(guī)程》(GB16423—2006)第6.1.7.3條規(guī)定，作業(yè)人員安全帶必須系掛牢固，作業(yè)時應(yīng)設(shè)專人監(jiān)護。

3、金誠信銅山口項目部在井筒施工時，吊盤周邊護欄立柱的底端與吊盤面之間的裝配接觸點處，應(yīng)采取相應(yīng)措施焊接牢固，提高護欄立桂的抗撞擊、抗剪切強度，并適當(dāng)加大護欄立柱密度，提高護欄的安全攔護效果。

4、金誠信銅山口項目要深刻吸取事故教訓(xùn)，在《主井井筒設(shè)施拆除方案》及《主井井筒拆除技術(shù)交底》中要增加：“在吊盤升移或降移過程中，一旦發(fā)現(xiàn)吊盤與井壁上的管道支架等構(gòu)件物產(chǎn)生觸掛現(xiàn)象時，必須立即采取安全有效措施進行調(diào)整，確保吊盤保持自然平穩(wěn)懸掛”等安全條款，切實做到有章可循，嚴(yán)格督促現(xiàn)場作業(yè)人員安全、規(guī)范操作。

5、大冶有色銅山口礦：要進一步落實《非煤礦山外包工程安全管理暫行辦法》，加強對外包隊伍的管理，把外包隊伍的管理的安全生產(chǎn)工作納入到本單位的目標(biāo)工作之中，統(tǒng)一管理，加強監(jiān)督，加強對隱患的檢查整改。