長沙福苓鋼結(jié)構(gòu)有限責(zé)任公司“3·22”一般高處墜落事故調(diào)查報(bào)告
2018年3月22日10時20分許,長沙福苓鋼結(jié)構(gòu)有限責(zé)任公司在漢口至陽邏江北快速路(江岸段、黃陂段)新河橋段進(jìn)行施工過程中,發(fā)生一起高處墜落事故,造成1人死亡(余勝龍,男,28歲,江夏人)。事故直接經(jīng)濟(jì)損失約150萬元。
根據(jù)《安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》(國務(wù)院令第493號)、《湖北省生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理辦法》(省政府令第354號)等有關(guān)規(guī)定,成立了武漢市“3·22”一般高處墜落事故調(diào)查組,對事故展開調(diào)查,同時聘請有關(guān)專家進(jìn)行技術(shù)分析。事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則,通過現(xiàn)場勘查、調(diào)查取證、人員詢問和綜合分析,查清了事故發(fā)生經(jīng)過、原因、人員傷亡和財(cái)產(chǎn)損失情況,認(rèn)定了事故性質(zhì)和事故責(zé)任,提出了對有關(guān)責(zé)任人員及責(zé)任單位的處理建議和事故防范措施建議。
一、事發(fā)工程基本情況
事發(fā)工程為漢口至陽邏江北快速路(江岸段、黃陂段)新河橋段施工工程。該項(xiàng)目建設(shè)單位為武漢航發(fā)建設(shè)有限公司,總包單位為武漢市橋梁工程有限公司,監(jiān)理單位為中鐵武漢大橋工程咨詢監(jiān)理公司,專業(yè)分包單位為中鐵重工有限公司,勞務(wù)單位為長沙福苓鋼結(jié)構(gòu)有限責(zé)任公司。
2016年11月16日,中鐵重工有限公司與漢口至陽邏江北快速路(江岸段、黃陂段)工程新河段施工項(xiàng)目部簽訂了《工程施工專業(yè)分包合同》,內(nèi)容為漢口至陽邏江北快速路(江岸段、黃陂段)新河橋段施工工程主橋鋼結(jié)構(gòu)分包工程施工。
2017年1月20日,長沙福苓鋼結(jié)構(gòu)有限責(zé)任公司與中鐵重工有限公司簽訂了《工程勞務(wù)分包合同》,內(nèi)容為漢口至陽邏江北快速路(江岸段、黃陂段)新河橋段施工工程主橋鋼結(jié)構(gòu)安裝的所有勞務(wù)作業(yè)。
二、事故發(fā)生經(jīng)過、救援及善后情況
(一)事故發(fā)生經(jīng)過及救援情況
2018年3月22日7時40分,長沙福苓鋼結(jié)構(gòu)有限責(zé)任公司現(xiàn)場班長喻建輝安排作業(yè)人員余勝龍、喻漢平、徐澤紅三人上到下游鋼箱拱G11段附近進(jìn)行吊耳清理工作,喻建輝則在地面進(jìn)行巡視。當(dāng)作業(yè)到上午10時20分左右,突遇大風(fēng)大雨天氣,無法繼續(xù)作業(yè),于是三人停止作業(yè),開始沿鋼箱拱向下撤離。由于通道狹窄,三人先后逐一撤離,徐澤紅第一、喻漢平第二、余勝龍?jiān)谧詈?。?dāng)徐澤紅、喻漢平下到地面時發(fā)現(xiàn)余勝龍并沒有跟隨下來,站了一會后,在地面巡視的喻建輝跑過去告知余勝龍從橋拱上墜落到河灘上。事故發(fā)生后,現(xiàn)場人員立即將余勝龍送往161醫(yī)院進(jìn)行搶救。14時30分,醫(yī)院宣布搶救無效死亡。
(二)死者善后情況
2018年3月23日,長沙福苓鋼結(jié)構(gòu)有限責(zé)任公司與死者家屬達(dá)成賠付協(xié)議,一次性賠償150萬元。
三、現(xiàn)場勘查情況
1.事發(fā)點(diǎn)位于新河橋下游鋼箱拱G11段,距離河灘高度約45米。
2.鋼箱拱寬度2.5米,頂面兩側(cè)設(shè)立有永久性欄桿,欄桿上有兩道橫桿,上道橫桿距離臺階面高度約1.2米,下道橫桿距離臺階面高度約約0.55米,立桿間距2米。
3.受害人墜落在下游江岸段河灘上,受害人的安全帽、防滑鞋、手套等防護(hù)用品散落在墜落點(diǎn)附近。
4.當(dāng)日天氣情況:根據(jù)武漢市黃陂區(qū)氣象臺提供的《氣象證明》顯示,黃陂區(qū)域2018年3月22日07-09時風(fēng)速1.7米/秒(2級);10-11時,局部極大風(fēng)速14.8米/秒(7級),小時累計(jì)降水量4.2毫米。
四、事故原因
事故調(diào)查組依據(jù)有關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)定,通過事故調(diào)查和專家技術(shù)分析,認(rèn)為造成事故的原因如下:
(一)直接原因
1.因天氣驟變,鋼箱拱上的樓梯踏步濕滑,加之又遭遇強(qiáng)風(fēng),導(dǎo)致受害人不慎摔倒從防護(hù)欄桿橫桿的間隙滑出并墜落地面;
2.施工現(xiàn)場未按JGJ80-2016《建筑施工高處作業(yè)安全技術(shù)規(guī)范》5.2.2第4條設(shè)置連續(xù)的安全繩。
(二)管理原因
1.長沙福苓鋼結(jié)構(gòu)有限責(zé)任公司安全生產(chǎn)責(zé)任不落實(shí):一是現(xiàn)場安全措施不足,未按技術(shù)規(guī)范在鋼梁上設(shè)置連續(xù)安全繩,人員行走時無法系掛安全帶。二是突發(fā)惡劣天氣應(yīng)急處置能力不足,未及時有效指揮現(xiàn)場作業(yè)人員安全撤離。三是安全教育培訓(xùn)制度執(zhí)行不到位,作業(yè)人員無三級安全教育和培訓(xùn)合格記錄,臺賬不健全。
2.中鐵重工有限公司安全管理不到位:一是項(xiàng)目部未有效督促勞務(wù)單位認(rèn)真排查治理施工現(xiàn)場安全隱患。二是對勞務(wù)人員未實(shí)施有效監(jiān)督管理,未嚴(yán)格落實(shí)安全教育培訓(xùn)制度,無作業(yè)人員進(jìn)場安全教育培訓(xùn)合格記錄。
3.中鐵武漢大橋工程咨詢監(jiān)理公司未嚴(yán)格履行監(jiān)理職責(zé),未發(fā)現(xiàn)現(xiàn)場鋼梁上未設(shè)置連續(xù)安全繩的情況,現(xiàn)場安全隱患排查治理不到位。
五、事故性質(zhì)、事故責(zé)任區(qū)分及處理建議
經(jīng)調(diào)查認(rèn)定,該事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。依據(jù)有關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)定,事故調(diào)查組建議對事故處理如下:
1.長沙福苓鋼結(jié)構(gòu)有限責(zé)任公司現(xiàn)場班長喻建輝,負(fù)責(zé)班組現(xiàn)場施工作業(yè)?,F(xiàn)場安全管理不到位,未嚴(yán)格落實(shí)現(xiàn)場隱患排查整改,再遇突發(fā)惡劣氣候條件下,未及時有效組織作業(yè)人員安全撤離。喻建輝對上述問題負(fù)有直接責(zé)任,建議按公司內(nèi)部管理規(guī)定給予嚴(yán)肅處理。
2.長沙福苓鋼結(jié)構(gòu)有限責(zé)任公司生產(chǎn)經(jīng)理張金剛,負(fù)責(zé)項(xiàng)目施工組織管理。未認(rèn)真開展現(xiàn)場隱患排查,對現(xiàn)場存在的隱患未及時督促整改到位,未嚴(yán)格執(zhí)行三級安全教育培訓(xùn)制度,人員安全教育培訓(xùn)臺賬不健全。張金剛對上述問題負(fù)有直接責(zé)任,建議按公司內(nèi)部管理規(guī)定給予嚴(yán)肅處理。
3.長沙福苓鋼結(jié)構(gòu)有限責(zé)任公司公司總經(jīng)理(法定代表人)王亢亢,作為公司安全生產(chǎn)第一責(zé)任人,對公司承接項(xiàng)目的安全生產(chǎn)工作督促指導(dǎo)不力,未嚴(yán)格督促落實(shí)現(xiàn)場隱患排查治理、作業(yè)人員教育培訓(xùn)安全管理責(zé)任,對事故負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。根據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十二條第一款第一項(xiàng)規(guī)定,由安監(jiān)部門對其實(shí)施行政處罰。
4.依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百零九條第一款第一項(xiàng)規(guī)定,由安監(jiān)部門對長沙福苓鋼結(jié)構(gòu)有限責(zé)任公司實(shí)施行政處罰。
5.中鐵重工有限公司項(xiàng)目安全總監(jiān)徐澤榮,負(fù)責(zé)新河橋項(xiàng)目安全管理。未嚴(yán)格落實(shí)安全管理責(zé)任,對現(xiàn)場存在的隱患未及時督促勞務(wù)單位進(jìn)行全面整改,未對勞務(wù)人員進(jìn)行安全教育培訓(xùn)考核。徐澤榮對上述問題負(fù)有直接責(zé)任,建議給予行政記過處分。
6.中鐵重工有限公司項(xiàng)目經(jīng)理張俊,全面負(fù)責(zé)新河橋項(xiàng)目施工。未認(rèn)真組織開展隱患排查治理,對現(xiàn)場隱患未及時督促整改,對勞務(wù)單位安全生產(chǎn)工作檢查指導(dǎo)不到位,對事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任,建議給予行政警告處分。
7.中鐵武漢大橋工程咨詢監(jiān)理公司項(xiàng)目安全專監(jiān)陳焱凱,負(fù)責(zé)項(xiàng)目現(xiàn)場安全監(jiān)理。未嚴(yán)格督促施工單位落實(shí)現(xiàn)場安全隱患整改工作,現(xiàn)場隱患督促整改落實(shí)不到位。陳焱凱對上述問題負(fù)有直接責(zé)任,建議按公司內(nèi)部管理規(guī)定給予處理。
8.中鐵武漢大橋工程咨詢監(jiān)理公司項(xiàng)目總監(jiān)周瑞祥,全面負(fù)責(zé)項(xiàng)目監(jiān)理工作。對項(xiàng)目的安全生產(chǎn)監(jiān)理工作督促指導(dǎo)不力,對事故負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任,建議給予行政警告處分。
六、事故整改及防范措施
參建各方要認(rèn)真吸取“3·22”事故教訓(xùn),牢固樹立安全發(fā)展理念,時刻緊繃安全生產(chǎn)這根弦,進(jìn)一步強(qiáng)化責(zé)任意識和政治意識。要以習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想為指引,認(rèn)真學(xué)習(xí)貫徹黨的十九大精神,切實(shí)按照“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)、齊抓共管、失職追責(zé)”和“三個必須”的要求,健全安全生產(chǎn)責(zé)任體系,完善安全生產(chǎn)管理制度,扎實(shí)開展安全隱患排查治理工作,采取有力措施,杜絕類似事故再次發(fā)生。一是要嚴(yán)格落實(shí)現(xiàn)場安全防護(hù)措施,要對高處臨邊安全防護(hù)措施進(jìn)行全面排查梳理,嚴(yán)格按照《建筑施工高處作業(yè)安全技術(shù)規(guī)范》有關(guān)要求,對現(xiàn)場防護(hù)欄桿加裝擋腳板,張掛密目式安全立網(wǎng)或其他材料進(jìn)行封閉,并增設(shè)安全繩。二是要進(jìn)一步健全事故隱患排查治理制度,認(rèn)真開展日常安全檢查和隱患排查治理,加大日常安全巡查力度,對檢查中存在的生產(chǎn)安全事故隱患及時整改到位。對現(xiàn)場發(fā)現(xiàn)作業(yè)人員“三違”行為要進(jìn)行嚴(yán)厲查處,確保人員作業(yè)行為規(guī)范。三是要嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)和技術(shù)交底制度,認(rèn)真落實(shí)新進(jìn)場作業(yè)人員的安全培訓(xùn)教育和考核。特別在施工前,要對作業(yè)人員進(jìn)行安全技術(shù)交底和危險因素告知,確保作業(yè)人員能夠全面掌握現(xiàn)場和工作崗位存在的危險因素、防范措施。做到誰用工誰負(fù)責(zé),切實(shí)履行安全管理責(zé)任。四是要加強(qiáng)工程相關(guān)方的管理,在合同中明確各自的安全生產(chǎn)方面的權(quán)利、義務(wù),督促相關(guān)單位全面落實(shí)安全管理責(zé)任,堅(jiān)決杜絕以包代管的行為。五是要加強(qiáng)應(yīng)急管理工作,特別加強(qiáng)突發(fā)惡劣天氣條件下的應(yīng)急演練,進(jìn)一步提高從業(yè)人員應(yīng)急處置能力和自我保護(hù)意識。六是要全面履行安全監(jiān)理責(zé)任,對現(xiàn)場發(fā)現(xiàn)的隱患,要及時督促施工單位整改到位。對拒不整改的,應(yīng)當(dāng)及時向有關(guān)主管部門報(bào)告。