2018年11月12日9時30分左右，濟南匯豐炭素有限公司老廠區(qū)成型車間發(fā)生一起導熱油泄露引發(fā)的瀝青池爆燃事故，造成6人死亡，5人受傷，直接經濟損失1145萬元。

　　按照《中華人民共和國安全生產法》《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）的規(guī)定，濟南市成立了由市安監(jiān)局、市監(jiān)察委、市公安局、市總工會和平陰縣政府等部門和單位組成的“濟南市平陰縣‘11.12’濟南匯豐炭素有限公司較大爆燃事故調查組”（以下簡稱“調查組”），邀請市檢察院派員參加，并聘請相關專家組成技術組參與事故調查。調查組成員先后多次深入事故現場進行勘察，調取查閱有關資料，對有關人員進行調查、詢問、取證；對有關設備設施、工藝流程和安全管理等方面進行了全面分析，委托山東省基本化工產品質量監(jiān)督檢驗站對導熱油進行了檢驗，并形成了技術報告。調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，查明了事故發(fā)生經過、原因和直接經濟損失等情況，認定了事故的性質和責任，提出了對有關責任者和責任單位的處理意見和事故防范整改措施?，F將事故調查處理情況報告如下：

　　一、基本情況

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　　濟南匯豐炭素有限公司成立于2008年，注冊地為濟南市平陰縣孔村鎮(zhèn)夥居樓村，注冊資金6000萬元，法人代表宋凱，實際控制人王緒水。經營范圍是炭素制品的加工、銷售；普通貨物道路運輸；從事貨物及技術的進出口業(yè)務。

為克服老廠區(qū)空間狹小和安全防護距離不足的缺陷，該企業(yè)2015年7月份制定了技改搬遷的規(guī)劃，2018年10月份新廠區(qū)基本建成投產。老廠區(qū)的焙燒車間、煅燒車間于2017年一季度全部停產并進行了拆除，只留存成型車間維持生產（瀝青庫屬于成型車間），用85%煅后焦作原料，15%瀝青作粘結劑，經破碎、配料、混捏、成型、焙燒等工序制作成預焙陽極，供電解鋁企業(yè)使用。

　　（二）成型車間瀝青庫情況

　　成型車間設瀝青庫存儲瀝青，庫內布設半地下瀝青池（長28米、寬5.7米、高2.3米），池體采用5mm鋼板焊接而成，地上部分（0.5米）和頂部用巖棉耐火磚保溫，外層覆蓋水泥混凝土。池內用鋼板隔為7個小池，由北至南編號1-7號，4-7號正在使用，每個小池頂部均設有一個檢查孔（長0.6米、寬0.6米、高0.15米）。事故前記錄顯示池內有瀝青32.4噸，為保證瀝青粘度，采取導熱油循環(huán)加溫，導熱油管布設在瀝青池內部，池內溫度保持在170-180℃。

　　二、事故發(fā)生經過和事故應急處置情況

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　　2018年11月12日凌晨4時7分，成型車間燃氣導熱油爐操作工賈明芳發(fā)現導熱油循環(huán)泵控制柜的電流值下降為80A（正常值100-110A），打電話報告給當班維修工尹遜貞，尹遜貞電話通知電工張國忠來現場處理，經檢查電路沒有發(fā)現異常。懷疑導熱油泄漏，尹遜貞和賈明芳關閉了有關開關和閥門，并給車間主任武傳成進行了匯報，武傳成分別給公司分管副總何慶峰和動力部部長王澤軍進行了匯報。7時左右，維修工徐勝經過測量，確認7號瀝青池導熱油泄漏。隨后，武傳成、何慶峰和王澤軍先后到達現場。何慶峰安排現場工人卸掉7號瀝青池上部的分支導熱油管道法蘭的螺栓，其中有一個螺栓卸不開，徐勝用手持式切割機把螺栓切掉。

　　為進一步確定漏油點和便于操作維修，確定在7號瀝青池另打開口，武傳成指揮李洪均、孟凡強、張慶才、王培新等工人用鐵錘和釬子破除瀝青池頂部的混凝土和保溫層，露出頂部鋼板?，F場操作人員使用手持式切割機切割7號瀝青池頂部的鋼制蓋板時，因產生的火花遇到瀝青池上部氣相空間爆炸性混合氣體引起爆炸，引發(fā)瀝青池內導熱油、瀝青燃燒并形成火災。

平陰縣委、縣政府認真做好事故傷亡人員家屬接待及安撫和賠償工作，及時回應社會關切，保持了社會輿情平穩(wěn)。

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　　事故發(fā)生后，企業(yè)立即撥打了119、120救援電話，平陰縣醫(yī)療、消防救援力量先后到達現場展開施救，分別將受傷人員送往平陰縣中醫(yī)院和平陰縣孝直鎮(zhèn)衛(wèi)生院進行搶救。接到事故報告后，平陰縣委、縣政府立即啟動突發(fā)事件應急響應，縣委縣政府主要負責人第一時間趕赴現場組織救援。市委、市政府主要負責同志帶領應急辦、公安局、安監(jiān)局、衛(wèi)計、消防等有關人員趕赴現場指揮事故救援、傷員救治等工作。省委常委、市委書記王忠林，市委副書記、市長孫述濤，省應急管理廳廳長趙豪志，省應急管理廳巡視員羅新軍，副市長、市公安局局長吳德生等省市領導同志在現場召開緊急會議，王忠林同志傳達了省委書記劉家義同志批示精神，對救援處置和事故調查處理工作作出具體安排部署，提出明確要求。

　　三、事故發(fā)生原因和事故性質

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綜合事故發(fā)生前后現場實際、對相關人員詢問等各種情況,事故調查組認定，事故發(fā)生的直接原因是：導熱油泄漏進入7號瀝青池，高溫導熱油和瀝青在密閉的瀝青池內混合，揮發(fā)的氣體組份與瀝青池上部空間空氣形成爆炸性混合氣體，現場作業(yè)人員違章動火作業(yè)，使用手持式切割機切透蓋板產生火花遇到瀝青池上部氣相空間爆炸性混合氣體引起爆炸，引發(fā)瀝青池內導熱油（經檢驗確定，導熱油的閃點為66℃）、瀝青燃燒并形成火災。

　?。ǘ┦鹿拾l(fā)生的間接原因

　　1.該企業(yè)無視國家法律法規(guī)，不落實安全生產主體責任，安全生產規(guī)章制度和操作規(guī)程不健全，安全生產意識薄弱，安全管理規(guī)定得不到有效落實。成型車間生產現場管理混亂，設備設施維護保養(yǎng)不到位，對燃氣導熱油爐（特種設備）沒有按照要求每年進行檢驗檢測。

　　2.該企業(yè)沒有按照《有機熱載體安全技術條件》（GB24747-2009）要求建立導熱油使用、管理、檢驗檢測、及時更換等管理制度。

　　3.該企業(yè)未嚴格落實全員安全教育培訓，涉及本次事故的企業(yè)領導和員工安全意識薄弱、安全技能嚴重缺失，成型車間三名鍋爐工僅一人持有鍋爐工操作人員證書。

　　4.現場人員在處理導熱油泄漏時，未辨識維修過程中可能存在的危險有害因素，未制定安全可靠的維修方案和現場處置方案，沒有嚴格執(zhí)行動火作業(yè)管理制度，現場管理人員違章指揮，操作人員違章動火作業(yè)。

　　5.平陰縣政府、平陰縣經信局和孔村鎮(zhèn)黨委、政府落實安全生產工作不力，對企業(yè)安全生產督促檢查不到位，督促企業(yè)落實安全生產主體責任不到位。

　　（三）事故性質

　　經調查分析認定，濟南市平陰縣“11.12”濟南匯豐炭素有限公司較大爆燃事故是一起生產安全責任事故。

　　四、對事故責任人和責任單位的處理意見

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　　1.何慶峰，濟南匯豐炭素有限公司副總經理，分管公司安全生產工作。安全生產意識薄弱，違章指揮、違反操作規(guī)程作業(yè)，對事故發(fā)生負有直接、主要領導責任。鑒于已在事故中死亡，免于追究其責任。

　　2.武傳成，濟南匯豐炭素有限公司成型車間車間主任。安全生產意識薄弱，違章指揮、違反操作規(guī)程作業(yè)，對事故發(fā)生負有直接、主要領導責任。鑒于已在事故中死亡，免于追究其責任。

　　3.李洪均，濟南匯豐炭素有限公司成型車間生產班長。安全生產意識薄弱，違章作業(yè)，對事故發(fā)生負有重要責任。鑒于已在事故中死亡，免于追究其責任。

　?。ǘ┙ㄗh移送司法機關追究刑事責任人員。

　　1.王緒水，濟南匯豐炭素有限公司董事長、實際控制人。涉嫌構成重大責任事故罪，建議司法機關追究其刑事責任。

　　2.宋凱，濟南匯豐炭素有限公司法定代表人、副總經理。涉嫌構成重大責任事故罪，建議司法機關追究其刑事責任。

　　（三）對企業(yè)相關責任人員的處理建議。

　　1.王緒水，濟南匯豐炭素有限公司董事長、實際控制人。安全生產意識薄弱，未依法履行本單位安全生產主要負責人職責，未嚴格落實企業(yè)安全生產主體責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第九十二條第二項之規(guī)定，建議由平陰縣安監(jiān)局對其處以上一年年收入百分之四十的罰款。

　　2.宋凱，濟南匯豐炭素有限公司法定代表人、副總經理。安全生產意識薄弱，沒有建立、健全本單位安全生產責任制；沒有組織制定并實施本單位安全生產教育和培訓計劃；沒有督促檢查本單位的安全生產工作，及時消除生產安全事故隱患。違反了《中華人民共和國安全生產法》第十八條之規(guī)定，對事故發(fā)生負有主要領導責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第九十二條第二項之規(guī)定，建議由平陰縣安監(jiān)局對其處以上一年年收入百分之四十的罰款。

　　3.王澤軍，濟南匯豐炭素有限公司動力部部長，負責公司設備的安裝運行工作。未對企業(yè)安全設備進行經常性維護、保養(yǎng)和定期檢測，未認真落實企業(yè)維修管理制度。違反了《中華人民共和國安全生產法》第三十三條第二款之規(guī)定，對事故發(fā)生負有管理責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第九十六條之規(guī)定，建議由平陰縣安監(jiān)局對其處以一萬八千元的罰款。

　　4.尹茂忠，濟南匯豐炭素有限公司安全科安全員，負責日常安全檢查工作。對巡檢過程中發(fā)現的安全隱患沒有立即處理，也沒有報告本單位有關負責人。違反了《中華人民共和國安全生產法》第四十三條和《山東省安全生產條例》第十二條第一項之規(guī)定，對事故發(fā)生負有管理責任。依據《山東省安全生產條例》第四十五條第二款之規(guī)定，建議由平陰縣安監(jiān)局對其處以2萬元的罰款。

　　5.張樹俊，濟南匯豐炭素有限公司安全科科長，負責公司安全生產工作。落實安全生產法律法規(guī)、監(jiān)管安全生產工作不力，對事故發(fā)生負有一定管理責任。建議由濟南匯豐炭素有限公司根據企業(yè)內部管理規(guī)定，給予嚴肅處理。

　　6.徐勝，濟南匯豐炭素有限公司成型車間維修工。安全生產意識薄弱，違章作業(yè)，對事故發(fā)生負有一定責任。建議由濟南匯豐炭素有限公司根據企業(yè)內部管理規(guī)定，給予嚴肅處理。

　　7.郭長泉，濟南匯豐炭素有限公司成型車間當班班長。安全生產意識薄弱，違章作業(yè)，對事故發(fā)生負有一定責任。建議由濟南匯豐炭素有限公司根據企業(yè)內部管理規(guī)定，給予嚴肅處理。

　?。ㄋ模┙ㄗh給予問責、政務處理人員和單位。

　　1.范嘉池，中共黨員，平陰縣人民政府黨組副書記、山東平陰工業(yè)園區(qū)管委會主任（正縣級），分管平陰縣經信局工作。沒有督促分管部門落實好安全生產管理工作，造成了人員傷亡的嚴重后果，對事故發(fā)生負有重要領導責任。依據《山東省安全生產行政責任制規(guī)定》第四十三條、《行政機關公務員處分條例》第十四條、第二十條、《中華人民共和國監(jiān)察法》第四十五條之規(guī)定，建議對范嘉池給予批評教育，并責令其作出深刻書面檢查。

　　2.趙鋒，中共黨員，平陰縣副縣長、公安局局長，分管安全生產工作。督促有關部門做好安全生產監(jiān)督管理工作不力，造成了人員傷亡的嚴重后果，對事故發(fā)生負有重要領導責任。依據《山東省安全生產行政責任制規(guī)定》第四十三條、《行政機關公務員處分條例》第十四條、第二十條、《中華人民共和國監(jiān)察法》第四十五條之規(guī)定，建議對趙鋒給予批評教育，并責令其作出深刻書面檢查。

　　3.張明忠，中共黨員，平陰縣經信局黨組書記、局長。沒有督促有關科室做好轄區(qū)內工業(yè)企業(yè)的安全生產管理工作，造成了人員傷亡的嚴重后果，對事故發(fā)生負有重要領導責任。依據《山東省安全生產行政責任制規(guī)定》第四十三條、《行政機關公務員處分條例》第十四條、第二十條、《中華人民共和國監(jiān)察法》第四十五條之規(guī)定，建議對其予以誡勉。

　　4.姚國杰，中共黨員，平陰縣經信局副主任科員，分管經信局經濟運行科工作。沒有督促分管科室做好對本縣所屬工業(yè)企業(yè)的安全生產管理工作，造成了人員傷亡的嚴重后果，對事故發(fā)生負有主要領導責任。依據《山東省安全生產行政責任制規(guī)定》第四十三條、《行政機關公務員處分條例》第十四條、第二十條、《中華人民共和國監(jiān)察法》第四十五之規(guī)定，建議給予其政務警告處分。

　　5.臧傳東，中共黨員，平陰縣經信局經濟運行科副科長（主持工作、事業(yè)人員）。對工業(yè)企業(yè)安全生產工作管理不力，造成了人員傷亡的嚴重后果，對事故發(fā)生負有直接監(jiān)管責任。依據《山東省安全生產行政責任制規(guī)定》第四十三條、《事業(yè)單位工作人員處分暫行規(guī)定》第十三條、第十七條、《中華人民共和國監(jiān)察法》第四十五之規(guī)定，建議給予其政務記過處分。

　　6.陶慶福，中共黨員，平陰縣孔村鎮(zhèn)黨委書記。未領導好本地安全生產工作，造成了人員傷亡的嚴重后果，對事故發(fā)生負有重要領導責任。依據《地方黨政領導干部安全生產責任制規(guī)定》第十九條、《行政機關公務員處分條例》第十四條、第二十條、《中華人民共和國監(jiān)察法》第四十五條之規(guī)定，建議對陶慶福給予批評教育，并責令其作出深刻書面檢查。

　　7.趙鵬，中共黨員，平陰縣孔村鎮(zhèn)黨委副書記、鎮(zhèn)長、鎮(zhèn)安全生產委員會主任。未領導、組織好本地安全生產工作，未督促有關部門做好安全生產管理，造成了人員傷亡的嚴重后果，對事故發(fā)生負有重要領導責任。依據《山東省安全生產行政責任制規(guī)定》第四十三條、《行政機關公務員處分條例》第十四條、第二十條、《中華人民共和國監(jiān)察法》第四十五條之規(guī)定，建議對其予以誡勉。

　　8.王大勇，中共黨員，平陰縣孔村鎮(zhèn)人大主席、鎮(zhèn)安全生產委員會副主任兼辦公室主任、鎮(zhèn)安全生產監(jiān)督管理辦公室主任。對本鎮(zhèn)安全生產工作領導不力，對企業(yè)安全生產日常監(jiān)管不到位，沒有督促企業(yè)落實好安全生產主體責任，造成了人員傷亡的嚴重后果，對事故發(fā)生負有主要領導責任。依據《山東省安全生產行政責任制規(guī)定》第四十三條、《行政機關公務員處分條例》第十四條、第二十條、《中華人民共和國監(jiān)察法》第四十五之規(guī)定，建議給予其政務警告處分。

　　9.馬付恒，中共黨員，平陰縣孔村鎮(zhèn)安全生產管理辦公室副主任、安全生產執(zhí)法監(jiān)察中隊中隊長（事業(yè)人員）。對所屬企業(yè)安全生產日常監(jiān)管不到位，沒有督促企業(yè)落實好安全生產主體責任，造成了人員傷亡的嚴重后果，對事故發(fā)生負有直接監(jiān)管責任。依據《山東省安全生產行政責任制規(guī)定》第四十三條、《事業(yè)單位工作人員處分暫行規(guī)定》第十三條、第十七條、《中華人民共和國監(jiān)察法》第四十五之規(guī)定，建議給予其政務記過處分。

　　10.責成平陰縣經信局、孔村鎮(zhèn)黨委鎮(zhèn)政府向平陰縣縣委縣政府作出深刻檢查；責成平陰縣縣委縣政府向濟南市市委市政府作出深刻檢查。

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　　濟南匯豐炭素有限公司，安全生產主體責任落實不到位，特種作業(yè)人員沒有經過專門培訓取得相應資質；沒有對安全設備機械經常性維護、保養(yǎng)、并定期檢測；沒有按照規(guī)定對特種設備機械檢測檢驗；未及時發(fā)現并消除事故隱患；教育和督促從業(yè)人員嚴格執(zhí)行本單位的安全生產規(guī)章制度和安全操作規(guī)程不到位。違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十七條、第三十三條、第三十四條、第三十八條、第四十一條之規(guī)定，依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條第二項之規(guī)定，建議由平陰縣安監(jiān)局對其處以八十萬元的罰款。

　　五、事故防范和整改措施建議

　　(一)平陰縣要切實提高思想認識，加強組織領導，強化對炭素行業(yè)的安全監(jiān)管，要組織相關職能部門在炭素行業(yè)開展隱患排查專項治理活動，切實提升炭素行業(yè)企業(yè)安全生產管理水平。要堅持從嚴執(zhí)法、從嚴治理，始終保持高壓態(tài)勢，全力推動專項治理活動取得實實在在的效果。

　?。ǘ┢疥幙h要督促相關職能部門嚴格落實“管行業(yè)必須管安全，管業(yè)務必須管安全，管生產經營必須管安全”的工作要求，嚴格落實監(jiān)管責任，督促企業(yè)扎實做好安全生產工作，堅決杜絕類似事故的發(fā)生。

　?。ㄈ┥a經營單位要按照《中華人民共和國安全生產法》、《山東省生產經營單位安全生產主體責任規(guī)定》等法律法規(guī)的要求嚴格落實安全生產主體責任。要建立完善的“橫向到邊、縱向到底”的安全生產責任體系，切實把安全生產責任落實到生產經營的每個環(huán)節(jié)、每個崗位和每名員工。真正做到安全責任到位、安全投入到位、安全培訓到位、安全管理到位、應急救援到位。

　?。ㄋ模┛状彐?zhèn)要督促炭素行業(yè)企業(yè)對類似工藝的瀝青池進行安全技術升級改造，采用更安全的加熱方式，要按照要求每年對導熱油爐和導熱油進行檢驗檢測，要定期對瀝青池內部導熱油管道進行維護保養(yǎng)，確保設施設備運行安全。

　?。ㄎ澹┛状彐?zhèn)要督促企業(yè)嚴格落實好全員教育培訓工作，強化對重點崗位、重點人員和特種作業(yè)人員的教育培訓，確保職工熟練掌握安全生產規(guī)章制度和崗位操作規(guī)程，并經考試合格方可上崗作業(yè)，要嚴格落實好特種作業(yè)人員持證上崗制度。要加強碳素行業(yè)企業(yè)人才建設，招聘具有相應技術職稱和學歷的安全、設備管理人員充實企業(yè)管理崗位，提升炭素行業(yè)企業(yè)本質安全管理水平。

　　（六）要督促企業(yè)切實強化對動火作業(yè)的安全管理，制定完善的動火作業(yè)安全操作規(guī)程和管理制度。嚴格動火作業(yè)危險有害因素辨識分析、層級上報、審查審批 、人員防護、現場監(jiān)護、應急處置等內容的落實，嚴禁無關人員進入動火作業(yè)現場。

　?。ㄆ撸┮獜娀瘧惫芾?，督促企業(yè)編制好應急預案，進行實兵演練，并按照要求進行評估，不斷改進和完善應急預案，對動火作業(yè)等特殊作業(yè)要制定現場處置方案，確保作業(yè)安全。要扎實做好安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預防體系建設，扎實做好風險分級管控和隱患排查治理工作，強化監(jiān)管措施的落實，并督促企業(yè)持續(xù)改進，不斷完善。