一、事故經(jīng)過
勝利煉油廠堿渣生物氧化項(xiàng)目，為山東美陵化工設(shè)備股份有限公司（美陵中聯(lián)環(huán)境工程公司）（以后簡稱“美陵公司”）承擔(dān)的EPC總包和交鑰匙工程。2007年5月份開始建設(shè)，8月底建成后進(jìn)行試生產(chǎn)。在試生產(chǎn)過程中，因選材不符合防腐要求，發(fā)生管線普遍腐蝕泄漏，我廠要求停止試生產(chǎn)，重新更換耐蝕材質(zhì)管線。2008年3月26日，不修鋼管材到貨后重新開始施工。
2008年4月8日上午8：30，美陵公司分包商齊城公司鄭××帶領(lǐng)任××、崔××、李×，到堿渣生物氧化裝置，進(jìn)行材料機(jī)具的準(zhǔn)備工作。9時(shí)，施工人員開始在防火堤外安全區(qū)域預(yù)制DN20不銹鋼回流管線。10：05左右，因管線對(duì)位不合適，鄭××安排李×拿扳手到堿渣罐罐頂拆卸已安裝的立管法蘭螺栓，在拆卸過程中發(fā)生了閃爆著火，李×從罐頂摔下，送醫(yī)院搶救無效后死亡。
二、事故原因
事故發(fā)生后，煉油廠配合齊魯公司和地方安全監(jiān)察部門對(duì)事故現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行勘察，對(duì)當(dāng)事人進(jìn)行了調(diào)查詢問，事故原因分析如下：
直接原因：
1、閃爆罐為輕質(zhì)混合柴油堿渣罐，試生產(chǎn)因故停止后，車間采取了關(guān)閉閥門加盲法蘭，進(jìn)行區(qū)域警戒等方式進(jìn)行了安全隔離。2008年4月7日下午，美陵公司因在罐頂安裝管線，隨安排施工人員將兩個(gè)相鄰堿渣罐罐頂?shù)姆趴臻y全部打開泄壓，并拆掉2個(gè)堿渣罐回流線上的盲板。罐內(nèi)因溫差變化和空氣對(duì)流吸入的空氣與輕質(zhì)混合柴油混合達(dá)到爆炸極限，經(jīng)放空管和拆開的法蘭揮發(fā)外泄至作業(yè)地點(diǎn)。
2、美陵公司分包單位齊城工貿(mào)公司施工人員李×，穿著不防靜電的化纖衣服，使用非防爆的普通扳手，上罐拆卸堿渣罐罐頂立管法蘭螺栓，在拆卸過程中產(chǎn)生火花，引爆罐內(nèi)爆炸性混合氣體，導(dǎo)致堿渣罐發(fā)生爆炸著火。
間接原因
1、車間監(jiān)管監(jiān)控監(jiān)護(hù)不到位，負(fù)有重要管理責(zé)任。
生產(chǎn)車間主管領(lǐng)導(dǎo)、工藝人員、設(shè)備人員、安全人員，思想麻痹大意，缺乏對(duì)項(xiàng)目施工和罐存堿渣危險(xiǎn)性的認(rèn)識(shí)，放任總包單位自行管理，放松了對(duì)施工人員的現(xiàn)場(chǎng)實(shí)時(shí)監(jiān)管。
堿渣項(xiàng)目在停工繼續(xù)改造期間，車間沒有針對(duì)項(xiàng)目危險(xiǎn)性，制定書面的安全隔離和監(jiān)控監(jiān)護(hù)方案，沒有向總包單位進(jìn)行詳細(xì)的技術(shù)交底，沒有提出明確的安全施工要求。
現(xiàn)場(chǎng)安排的1名安全監(jiān)護(hù)人員，不具備安全監(jiān)護(hù)資格，無法識(shí)別危險(xiǎn)因素和違章行為，無法擔(dān)負(fù)發(fā)現(xiàn)和糾正施工人員違章作業(yè)及越界超限行為的安全監(jiān)護(hù)任務(wù)。
車間開具的火票不規(guī)范，二級(jí)火票時(shí)間超限，用火部位、作業(yè)內(nèi)容不具體，存在較多填寫問題。
2、項(xiàng)目管理不到位。項(xiàng)目主管單位在項(xiàng)目試生產(chǎn)因故停止，需要進(jìn)一步改造的情況下，沒有組織制定詳細(xì)的書面改造方案，沒有安排對(duì)罐內(nèi)存有的汽油堿渣、柴油堿渣等危險(xiǎn)化學(xué)品，作出安全的處理。
3、施工管理不到位。工程管理部門沒有發(fā)現(xiàn)總包單位違規(guī)分包，備案手續(xù)不全、沒有進(jìn)行施工資質(zhì)確認(rèn)等情況，也沒有要求總包單位制定和落實(shí)施工安全方案，施工現(xiàn)場(chǎng)基本處于自行施工、無人監(jiān)管的狀況。
4、安全監(jiān)管不到位。安全環(huán)保部對(duì)其總包商進(jìn)行了資格審查、安全教育，并簽定了安全管理協(xié)議書，但現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)督檢查不到位，沒有及時(shí)發(fā)現(xiàn)車間火票辦理、安全監(jiān)護(hù)不規(guī)范及施工單位違反安全規(guī)定的現(xiàn)象。
三、事故教訓(xùn)及防范措施
1、各單位要針對(duì)煉油廠當(dāng)前異常嚴(yán)峻的安全工作形勢(shì)，保持清醒的頭腦，深刻反思生產(chǎn)組織、問題處理、項(xiàng)目管理、施工管理等工作中的存在問題，不能以任務(wù)、時(shí)間、進(jìn)度和總包為理由，放松放棄和減弱各專業(yè)的安全管理，不能以犧牲安全為代價(jià)換取帶血的進(jìn)度和成績。
2、加強(qiáng)對(duì)EPC總包項(xiàng)目安全管理工作的研究和探討，特別是在現(xiàn)有生產(chǎn)區(qū)域?qū)嵤〦PC項(xiàng)目的現(xiàn)場(chǎng)隔離安全管理，防止施工項(xiàng)目對(duì)現(xiàn)有生產(chǎn)裝置罐區(qū)安全生產(chǎn)的影響，保護(hù)生產(chǎn)人員和施工人員的安全。
3、加強(qiáng)對(duì)承包商，特別是分包商安全管理資格的審查和把關(guān)，防止不具備安全管理能力的分包商施工單位和不具備安全知識(shí)技能的施工人員，進(jìn)入生產(chǎn)裝置和儲(chǔ)存罐區(qū)施工作業(yè)。車間領(lǐng)導(dǎo)、技術(shù)人員，特別崗位人員和安全監(jiān)護(hù)人員，要擔(dān)負(fù)起防止施工人員違章施工和越界超限的重要職責(zé)。
4、加強(qiáng)對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)作業(yè)活動(dòng)的預(yù)防管理，要求生產(chǎn)單位和施工單位，在每次高風(fēng)險(xiǎn)作業(yè)前，必須制定和評(píng)估處理、監(jiān)護(hù)、施工等方案的安全可靠性，并以書面形式向具體作業(yè)人員進(jìn)行方案交底，落實(shí)各項(xiàng)安全預(yù)防措施和應(yīng)急處理措施后，才能以作業(yè)許可證的形式發(fā)出作業(yè)指令。
5、加強(qiáng)安全監(jiān)護(hù)人的管理。安全監(jiān)護(hù)人必須由身體和精神健康的合格崗位操作工，并取得廠監(jiān)護(hù)資格證書的人員擔(dān)任。監(jiān)護(hù)人要掌握相應(yīng)生產(chǎn)裝置部位工藝流程、設(shè)備與管道內(nèi)介質(zhì)、介質(zhì)危險(xiǎn)特性，作業(yè)部位、作業(yè)內(nèi)容。在監(jiān)護(hù)過程中要認(rèn)真負(fù)責(zé)、緊盯現(xiàn)場(chǎng)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正人的不安全行為，消除生產(chǎn)施工現(xiàn)場(chǎng)的不安全狀態(tài)，杜絕施工人員越界超限行為的發(fā)生。
6、嚴(yán)禁在易燃易爆區(qū)域使用非防爆工具（含通訊工具），進(jìn)入易燃易爆區(qū)域的崗位人員和施工人員必須穿戴防靜電工作服。
7、車間領(lǐng)導(dǎo)、工藝、設(shè)備、HSE等火票簽發(fā)管理人員，要正確履行安全職責(zé)、科學(xué)規(guī)避事故風(fēng)險(xiǎn)。簽發(fā)火票前，要清楚的了解所屬區(qū)域內(nèi)設(shè)備、管線內(nèi)的危險(xiǎn)物質(zhì)名稱、危險(xiǎn)特性、監(jiān)控內(nèi)容、應(yīng)急預(yù)案和作業(yè)過程中防范措施。
作業(yè)許可證的簽發(fā)，要嚴(yán)格控制使用等級(jí)、使用時(shí)限。作業(yè)地點(diǎn)要具體到某臺(tái)設(shè)備、某個(gè)閥門、某條管線的區(qū)段及平面上、空間上的具體位置（如二層平臺(tái)換202），作業(yè)內(nèi)容要寫到施工作業(yè)方式+具體作業(yè)對(duì)象+具體作業(yè)部位（如動(dòng)火修復(fù)P101冷卻水線）。安全措施選擇要有針對(duì)性，并逐條落實(shí)確認(rèn)，特別是用火作業(yè)要堅(jiān)持“五信無五不信的”原則。
8、從4月10日起，除經(jīng)正式驗(yàn)收的檢修裝置外，原發(fā)出的二級(jí)火票全部作廢，今后的二級(jí)用火實(shí)行用火申請(qǐng)備案制度。車間在進(jìn)行二級(jí)用火前，必須寫出包括項(xiàng)目來源、具體內(nèi)容，動(dòng)火設(shè)備、部位，區(qū)域及環(huán)境危險(xiǎn)因素、安全監(jiān)控措施，應(yīng)急處理措施等內(nèi)容的用火申請(qǐng)，報(bào)安全環(huán)保部備案。安全環(huán)保部按二級(jí)用火監(jiān)督管理程序，進(jìn)行首次動(dòng)火驗(yàn)收檢查和施工過程的連續(xù)檢查。
安全環(huán)保部和各車間主任，要加強(qiáng)對(duì)作業(yè)票證填寫原則性的檢查，防止擅自降低級(jí)別，規(guī)范作業(yè)許可證填寫內(nèi)容，杜絕不合格不規(guī)范作業(yè)許可證的發(fā)出。
9、一硫磺區(qū)域只有一個(gè)出入口，在事故狀態(tài)下，人員車輛進(jìn)出存在重大事故風(fēng)險(xiǎn)的問題，我廠將盡快組織解決。
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