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滄州市福馨家園小區(qū)項目9號樓“9.13”高處墜落事故調(diào)查報告

2016年9月13日7時許,滄州市福馨家園小區(qū)項目9號樓發(fā)生一起高處墜落事故,造成1人死亡,直接經(jīng)濟損失約83萬元。
依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》有關(guān)規(guī)定,2016年9月20日,滄州市人民政府成立了由市安監(jiān)局牽頭,市監(jiān)察局、市公安局、市住建局、市總工會等部門參加的事故調(diào)查組,邀請市檢察院參加事故調(diào)查工作。
事故調(diào)查組按照“科學(xué)嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”和“四不放過”的原則,深入開展各項調(diào)查工作。通過反復(fù)現(xiàn)場勘查、調(diào)查取證、綜合分析,查明了事故經(jīng)過、原因、人員傷亡情況和直接經(jīng)濟損失,認定了事故的性質(zhì)和責(zé)任,提出了對有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議,分析了事故暴露的突出問題和教訓(xùn),提出了加強和改進工作的意見建議。
一、事故發(fā)生單位情況及項目基本情況
(一)事故發(fā)生單位情況。
河北金品建筑工程集團有限責(zé)任公司(以下簡稱金品建筑公司)住所滄州市運河區(qū)朝陽南路7號,法定代表人徐立堂,注冊資本10002萬元整,成立日期2009年1月9日,統(tǒng)一社會信用代碼91130900684312039F。
該公司具有建筑工程施工總承包壹級、鋼結(jié)構(gòu)工程專業(yè)承包壹級資質(zhì),資質(zhì)證書編號:D113037759;地基基礎(chǔ)工程專業(yè)承包壹級、建筑機電安裝工程專業(yè)承包貳級、建筑裝修裝飾工程專業(yè)承包壹級、市政公用工程施工總承包貳級資質(zhì),資質(zhì)證書編號:D213008538。
該公司依法取得河北省住房和城鄉(xiāng)建設(shè)廳核發(fā)的安全生產(chǎn)許可證,編號:(冀)JZ安許證字[2009]003895,許可范圍:建筑施工,有效期自2015年2月26日至2018年2月26日(初次發(fā)證日期:2009年4月16日)。
(二)福馨家園小區(qū)9#樓項目情況。
滄州市福馨家園公租房小區(qū)9#樓,位于滄州市永濟西路北側(cè)。建筑總面積為6046.41m2,長為25.6 m,寬為17.7 m,室外總高度為48.15 m,地上為十六層,地下為二層,結(jié)構(gòu)為剪力墻結(jié)構(gòu)。開工日期為2013年4月10日,竣工日期2015年9月30日。
二、事故發(fā)生經(jīng)過及救援、上報情況
(一)事故發(fā)生經(jīng)過。
2016年9月9日,由于福馨家園小區(qū)9#樓外墻涂料有幾處瑕疵需要修補,金品建筑公司福馨家園項目現(xiàn)場維修負責(zé)人龐金領(lǐng)通知原外涂作業(yè)隊長梁付燕,要求安排人員到現(xiàn)場進行外涂維修,梁付燕電話通知外涂作業(yè)人員陳其勝跟龐金領(lǐng)聯(lián)系維修事宜。9月10日、9月12日,陳其勝與龐金領(lǐng)兩次電話溝通維修事宜,因天氣原因、個人原因未能進行作業(yè)。9月13日早6時左右,龐金領(lǐng)電話催促陳其勝去維修外墻,陳其勝同意立即去現(xiàn)場進行外墻維修。6時20分左右,陳其勝和胡金猛先后來到福馨家園小區(qū),6時45分左右,陳凱按照陳其勝的要求將一根吊繩送到福馨家園小區(qū)。陳其勝找到保管員張金亭領(lǐng)取了維修外墻所需涂料,之后在樓下維修窗臺一處瑕疵;陳凱協(xié)助胡金猛將涂料、吊板以及兩根吊繩搬到9#樓樓頂后離開,胡金猛獨自一人留在屋頂。7時左右,陳其勝在樓下看到胡金猛翻過女兒墻坐吊板放繩下降,至14層時,胡金猛隨吊板突然發(fā)生墜落,摔到9#樓東側(cè)地面。事發(fā)時,龐金領(lǐng)尚未到達現(xiàn)場。經(jīng)事發(fā)后勘察現(xiàn)場,發(fā)現(xiàn)9#樓樓頂有一根吊繩系在屋頂裝飾梁上,吊繩一端有繩結(jié),無斷口,樓下吊繩無斷口。
(二)事故救援及上報情況。
正在樓下工作的陳其勝見狀立即跑過去查看胡金猛的情況,在場人員撥打了120急救電話,之后陳其勝撥打了110報警電話。救護車到達現(xiàn)場后,經(jīng)醫(yī)務(wù)人員確認胡金猛已死亡。7時20分左右,龐金領(lǐng)到達福馨家園小區(qū),發(fā)現(xiàn)發(fā)生事故,立即電話通知項目經(jīng)理席榮起和公司副總經(jīng)理王玉閣。隨后,金品建筑公司將事故情況上報滄州市住建局、滄州市安監(jiān)局。
三、事故原因、性質(zhì)
(一)直接原因。
作業(yè)人員違反座板式單人吊具工作繩不允許有接頭的規(guī)范規(guī)定,違規(guī)將兩根工作繩打結(jié)使用,綁扎繩索不牢固,且未按規(guī)范規(guī)定設(shè)置墜落保護系統(tǒng),未配備柔性導(dǎo)軌(生命繩)、自鎖器、安全短繩、安全帶等保護裝置,使用座板式單人吊具從高層下降,結(jié)頭松開致使本人高處墜落身亡。
(二)間接原因。
1.金品建筑公司安全管理不到位,未對外來維修作業(yè)人員進行安全教育培訓(xùn);督促檢查安全生產(chǎn)工作不力,未能及時糾正和制止工人違章作業(yè)行為,消除事故隱患。
2.金品建筑公司未認真落實安全生產(chǎn)責(zé)任制,由不具備項目管理、安全管理資格的人員代為管理項目現(xiàn)場、安排作業(yè);作業(yè)前未按規(guī)范要求進行安全檢查、安裝驗收,未安排安全員進行現(xiàn)場監(jiān)護。
3.作業(yè)人員安全意識淡薄,安全技能欠缺,沒有接受系統(tǒng)的安全教育培訓(xùn),對作業(yè)風(fēng)險認識不足,缺乏自我保護的意識和能力。
(三)事故性質(zhì)。
本次事故是一起因違章作業(yè)引發(fā)的一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
四、對事故發(fā)生單位和責(zé)任人員的處理建議
(一)司法機關(guān)已采取措施人員。
1.陳其勝,男,30歲,福馨家園小區(qū)9號樓外墻施工作業(yè)人員,因涉嫌刑事犯罪于2016年9月14日被公安機關(guān)立案偵查,9月14日取保候?qū)彙?br> 2.梁付燕,女,29歲,福馨家園小區(qū)9號樓外墻作業(yè)負責(zé)人,因涉嫌刑事犯罪于2016年9月22日被公安機關(guān)立案偵查,9月22日取保候?qū)彙?br> (二)責(zé)令企業(yè)內(nèi)部處理人員。
1.龐金領(lǐng),金品建筑公司福馨家園小區(qū)項目質(zhì)檢員。未對施工作業(yè)人員進行安全技術(shù)交底,未按要求對進場的施工設(shè)備進行安全檢查、安裝驗收,未安排安全員對作業(yè)人員進行現(xiàn)場監(jiān)護,對事故的發(fā)生負有重要責(zé)任。建議責(zé)成金品建筑公司按照公司內(nèi)部管理規(guī)定對其給予罰款3000元的處罰。
2.席榮起,金品建筑公司福馨家園小區(qū)項目經(jīng)理。未盡到項目經(jīng)理管理責(zé)任,未落實公司安全生產(chǎn)責(zé)任制和安全管理