2015年12月2日14時20分時許，位于城陽區(qū)夏莊街道丹山貨運(yùn)市場交易中心院內(nèi)的青島厚合榮物流有限公司物流區(qū)域，一名男子駕駛叉車發(fā)生側(cè)翻，背部被車頂護(hù)架壓傷，后經(jīng)搶救無效死亡。
事故發(fā)生后，依據(jù)《安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》等法律、法規(guī)有關(guān)規(guī)定，城陽區(qū)人民政府組成了由區(qū)安全監(jiān)管局牽頭，區(qū)監(jiān)察局、區(qū)總工會、城陽公安分局、區(qū)交通運(yùn)輸局、夏莊街道辦事處參加的事故調(diào)查組，并邀請了城陽區(qū)人民檢察院參加，對該事故進(jìn)行了全面調(diào)查。調(diào)查組通過現(xiàn)場勘查、查閱資料、調(diào)查詢問等，經(jīng)綜合分析研究，查明了事故經(jīng)過和原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)，提出了處理建議，根據(jù)事故原因和暴露出的問題提出了防范和整改措施，形成本調(diào)查報告。
一、事故基本概況
（一）事故單位基本情況
青島厚合榮物流有限公司，2010年2月成立，注冊地址城陽區(qū)夏莊街道丹山社區(qū)，法定代表人紀(jì)某。該公司取得了《道路運(yùn)輸經(jīng)營許可證》，經(jīng)營范圍為普通貨運(yùn)，許可證有效期至2018年1月31日。2015年10月17日與青島丹山貨運(yùn)交易中心簽訂《進(jìn)站經(jīng)營協(xié)議書》，租用貨運(yùn)中心G區(qū)3號用于貨物信息、配載經(jīng)營，租賃期限為2015年10月18日至2016年10月17日。
（二）現(xiàn)場勘驗情況
事故地點位于城陽區(qū)夏莊街道青島丹山貨運(yùn)交易中心院內(nèi)西側(cè)裝卸平臺處，該平臺南北走向，總長約200米，寬4.3米，距地面高度約1.2米。平臺距北端約60米處設(shè)有一處斜坡依平臺外沿與地面相通（見現(xiàn)場勘驗圖）。該斜坡總長約10米，頂部與平臺相連最寬處約2.5米，斜坡下行約6米縮窄為1.55米寬，向右側(cè)形成約30度拐角后平行通向地面，整個斜坡內(nèi)外側(cè)均未標(biāo)識輪廓線或界線。
該斜坡下方向傾翻一內(nèi)燃平衡中式叉車，叉車未安裝貨叉，車寬1.45米，車頂護(hù)架橫梁處地面有少量噴射狀血跡，斜坡拐彎處約1米長區(qū)域內(nèi)的外沿角有明顯被撞擊、剮蹭痕跡，與側(cè)翻叉車底部平衡重部位的碰撞剮蹭痕跡吻合。該叉車生產(chǎn)廠商為臺勵福機(jī)器設(shè)備（青島）有限公司，型號為FD40S，車架編號607349，出廠日期2015年12月1日。叉車車身部位張貼有“青島厚合榮物流有限公司”隨貨單，貨物編號qd151201019，到站包頭。經(jīng)進(jìn)一步調(diào)取該公司貨物托運(yùn)憑證，確認(rèn)該叉車為2015年12月1日入站的托運(yùn)貨物，運(yùn)單號“0000579”，收貨地址“包頭市河?xùn)|區(qū)二里半”，收貨人王某某。
（三）事故單位安全管理情況
經(jīng)對青島厚合榮物流有限公司提供的安全管理資料進(jìn)行調(diào)查，并對有關(guān)人員進(jìn)行詢問，該公司未配備安全管理人員，未依法開展從業(yè)人員崗前培訓(xùn)，向相關(guān)部門登記的叉車持證人員與實際作業(yè)人員不符，現(xiàn)有使用叉車進(jìn)行作業(yè)的從業(yè)人員無人取得特種設(shè)備作業(yè)資格。經(jīng)調(diào)查，駕駛叉車發(fā)生側(cè)翻并死亡的胡某未取得特種設(shè)備作業(yè)資格。
二、事故發(fā)生的經(jīng)過及救援情況
（一）事故經(jīng)過
2015年12月2日12時30分許，青島厚合榮物流有限公司組織對本單位一輛發(fā)往張家口-呼市-包頭的大貨車進(jìn)行裝車作業(yè)；約14時20分許，因貨物編號qd151201019的叉車亦屬本次運(yùn)輸貨物，裝卸工胡某便到裝卸平臺上發(fā)動該叉車，欲沿平臺左側(cè)下行斜坡將叉車行駛至15米外的大貨車旁裝車，在通行至斜坡拐彎處時，胡某向右打方向進(jìn)行轉(zhuǎn)彎，叉車左后輪擺出斜坡，車身發(fā)生下沉、傾斜，車體平衡重下部撞擊坡沿后擦著坡沿向下滑行并最終發(fā)生側(cè)翻，胡某被從駕駛位左側(cè)甩出車外撲倒在地，并被隨后側(cè)翻叉車的頂護(hù)架左側(cè)橫梁壓住后背及肩部。附近工友趕來施救并撥打了120急救電話，因叉車過重，一名工人開了裝卸貨物的叉車將側(cè)翻的叉車側(cè)挑起，其他工人將胡某從車架下拖出，10分鐘后120急救人員趕到，將胡某送往城陽第三人民醫(yī)院進(jìn)行搶救，后經(jīng)搶救無效死亡。
（二）事故現(xiàn)場處置及救援情況
接事故信息后，區(qū)政府分管副區(qū)長迅速帶領(lǐng)區(qū)安全監(jiān)管局、城陽公安分局、區(qū)交通運(yùn)輸局、區(qū)市場監(jiān)管局、夏莊街道辦事處等部門負(fù)責(zé)同志趕赴事發(fā)現(xiàn)場應(yīng)急處置，公安部門對青島厚合榮物流有限公司經(jīng)理紀(jì)某采取了控制措施，并敦促街道辦事處和事故發(fā)生單位積極處理好事故善后工作。
三、事故人員傷亡及損失情況
該事故致1人死亡（胡某，男，35歲，山東省成武縣人），直接經(jīng)濟(jì)損失85萬元。
四、事故原因和性質(zhì)
（一）直接原因
胡某未經(jīng)專門的安全作業(yè)培訓(xùn)，在未依法取得特種作業(yè)資格，不掌握相關(guān)安全操作技能的情況下擅自操作屬于特種設(shè)備的叉車，且在駕駛叉車時未系掛安全帶，也未能預(yù)見其駕駛叉車的寬度無法安全通過平臺斜坡這一重大隱患，最終導(dǎo)致叉車側(cè)翻，被甩出車外后遭側(cè)翻叉車部件砸壓身亡。
（二）間接原因
1.安全生產(chǎn)基礎(chǔ)薄弱，現(xiàn)場安全管理混亂。青島厚合榮物流有限公司未依法配備安全管理人員，未依法組織對新招聘人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，安排未取得特種設(shè)備作業(yè)資格的裝卸人員操作、使用叉車，貨物裝卸作業(yè)現(xiàn)場安全管理缺失，這是引發(fā)事故的重要原因。
2.未組織實施安全檢查排查，未及時消除事故隱患。該公司停放叉車的貨運(yùn)交易中心西側(cè)卸貨平臺所設(shè)置的斜坡外沿未設(shè)置輪廓線等警示標(biāo)示，沿斜坡下行通道逐漸縮窄，下行6米后通道縮窄為1.55米寬，且向右側(cè)形成約30度拐角。由于事故叉車車寬1.45米，沿直線下行理論上可以通過通道縮窄處，但若在此處實施轉(zhuǎn)彎極易使車輪擺出通道，存在嚴(yán)重倒翻事故隱患。事發(fā)當(dāng)日，該公司未組織對該處作業(yè)現(xiàn)場進(jìn)行隱患排查，及時采取相關(guān)措施予以消除，是引發(fā)事故的又一重要原因。
（三）事故性質(zhì)
綜合事故現(xiàn)場勘驗、資料查閱、調(diào)查詢問等情況，認(rèn)定該事故是一起生產(chǎn)安全事故，系因安全生產(chǎn)管理缺失、員工違章冒險作業(yè)、作業(yè)現(xiàn)場存在安全隱患所導(dǎo)致的一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
五、事故責(zé)任及處理建議
（一）胡某，安全意識淡薄，在未依法取得特種作業(yè)資格、不掌握相關(guān)安全操作技能等情況下擅自操作叉車，且在駕駛叉車時未系掛安全帶并冒險通過存在嚴(yán)重安全隱患的斜坡時發(fā)生側(cè)翻，對事故發(fā)生承擔(dān)直接責(zé)任。鑒于其在事故中死亡，建議免于追究責(zé)任。
（二）青島厚合榮物流有限公司安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實，未依法配備安全管理人員，未依法組織對新招聘人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)等，對事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。建議由城陽區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局對青島厚合榮物流有限公司依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條的規(guī)定，對該公司處以20萬元以上50萬元以下罰款的行政處罰。
（三）紀(jì)某，作為青島厚合榮物流有限公司主要負(fù)責(zé)人，未依法履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，未督促、檢查本公司在貨運(yùn)裝卸中的安全生產(chǎn)工作，及時消除違章冒險作業(yè)等重大事故隱患，對本事故負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議由城陽區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局對青島厚合榮物流有限公司主要負(fù)責(zé)人紀(jì)某處上一年年收入百分之三十罰款的行政處罰。
六、事故防范措施
（一）青島厚合榮物流有限公司要深刻吸取事故教訓(xùn)，依法配備安全管理人員加強(qiáng)公司安全管理，強(qiáng)化對從業(yè)人員的安全教育培訓(xùn)，加強(qiáng)特種設(shè)備及特種作業(yè)人員管理，提高員工安全生產(chǎn)技能和事故預(yù)防能力，嚴(yán)禁“三違”現(xiàn)象，及時排查消除各類事故隱患，堅決杜絕各類事故再發(fā)生。
（二）青島丹山貨運(yùn)交易中心作為該處物流園區(qū)管理主體，應(yīng)當(dāng)依法加強(qiáng)貨運(yùn)站場的安全管理，完善安全生產(chǎn)條件，加強(qiáng)對站場內(nèi)承包、承租單位安全生產(chǎn)工作的統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理，重點對事發(fā)點位卸貨平臺、斜坡等基礎(chǔ)設(shè)施進(jìn)行全面檢查評估，采取有效措施予以整改落實，嚴(yán)防類似事故再發(fā)生。
（三）區(qū)交通運(yùn)輸局要以本事故為警，切實加強(qiáng)對道路貨物運(yùn)輸經(jīng)營和貨運(yùn)站場經(jīng)營活動的監(jiān)督檢查，突出對企業(yè)主體責(zé)任落實、從業(yè)人員安全教育培訓(xùn)、特種設(shè)備及操作管理、現(xiàn)場事故隱患排查治理等情況的實施重點檢查，加大打非治違和隱患整改治理力度，督促指導(dǎo)道路交通貨運(yùn)企業(yè)認(rèn)真履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任，強(qiáng)化本質(zhì)安全管理，努力提升監(jiān)管工作水平，堅決遏制貨運(yùn)站場事故多發(fā)態(tài)勢。
（四）夏莊街道辦事處要認(rèn)真履行屬地監(jiān)管職責(zé)，積極協(xié)同區(qū)交通運(yùn)輸、公安消防、市場監(jiān)管等行業(yè)和專業(yè)監(jiān)管部門認(rèn)真抓好轄區(qū)內(nèi)所有物流企業(yè)和貨運(yùn)站場的安全管理，努力維護(hù)本轄區(qū)安全生產(chǎn)形勢穩(wěn)定。