一、事故經(jīng)過

1996年7月2日，XX工區(qū)掘進工作面下山施工，現(xiàn)場扒裝機距迎頭遠，當(dāng)天是該單位支部書記李XX值班，他安排大班的人員前移扒裝機，大班人員到達現(xiàn)場后，發(fā)現(xiàn)小絞車有故障，不能正常使用，于是就向書記李XX匯報，李XX為了工作進度，安排大班班長魏XX利用扒裝機自身絞車牽引扒裝機前移，魏XX隨后安排呂XX用扒裝機自身絞車牽引扒裝機前移，在扒裝機前進有2米時，扒裝機突然歪道，將正在操作扒裝機的呂XX擠在了幫上，現(xiàn)場人員將扒裝機移開，把呂XX送往醫(yī)院搶救，因傷勢過重，搶救無效死亡。

二、事故原因：

1、該單位支部書記李XX，不按規(guī)程要求組織施工，違章指揮，是造成此次事故的直接原因。
2、班長魏XX安全意識淡薄，在明知規(guī)程規(guī)定嚴禁使用扒裝機自身絞車牽引扒裝機，仍然安排呂XX操作，違章指揮，是造成此次事故的主要原因。
3、職工呂XX安全意識淡薄，自主保安意識差，違章作業(yè)，是造成此次事故的又一主要原因。
4、該單位主管技術(shù)員規(guī)程傳達貫徹不力，現(xiàn)場危險原辨識不細致，是造成此次事故的次要原因。
5、工區(qū)安全教育培訓(xùn)不到位，職工現(xiàn)場應(yīng)變能力差。
6、跟班安監(jiān)員，監(jiān)督檢查不力，對現(xiàn)場違章作業(yè)現(xiàn)象沒有及時制止。

三、防范措施：

1、進一步加強干部、職工的安全教育和培訓(xùn)工作，切實提高職工的安全意識和自主保安能力。提升安全防范意識和危險源辨識能力。
2、強化干部職工技能培訓(xùn)。嚴格落實“三大規(guī)程”在現(xiàn)場的實施，杜絕違章指揮及違章作業(yè)現(xiàn)象的發(fā)生。
3、跟班人員及安監(jiān)員，要加強現(xiàn)場監(jiān)督檢查，認真排查工作面存在的隱患問題、危險源，發(fā)現(xiàn)問題及時處理。
4、加強現(xiàn)場施工流程控制，嚴格按章作業(yè)，堅決做到不安全不生產(chǎn)。