1997年5月25日，漢江集團公司下屬第二人廠某車間天車班兩名職工違章在天車上交接班，由于天車存在設(shè)計缺陷警鈴不響，新接班的天車司機啟動天車后，將換班的司機擠在廠房立柱上造成死亡事故。

　　一、事故經(jīng)過：

　　5月25日上午，天車司機裴某、計某二人按正常班次上班。先由計某上新的5t天車作業(yè)。9日30分，按規(guī)定由裴某換計某下車休息，兩人在天車上配電柜旁碰面進行交接。交接后裴某進入駕駛室，他誤認為計某已下到地面便貿(mào)然啟動天車。天車剛一啟動，裴某即感覺到天車運行有阻力，立即停車走出駕駛室查看，發(fā)現(xiàn)計某被天車端部擠貼在廠房立柱上，重又返加駕駛室倒回天車，并喊人一道將計某架到地面；同時向車間、廠部匯報。工廠領(lǐng)導(dǎo)訊立即趕往出事地點，將計某送往醫(yī)院搶救，但因傷勢過重搶救無效，于10時左右死亡。

　　二、事故分析：

　　造成這起事故的直接原因，是裴某、計某在操作中違反安全操作規(guī)程規(guī)定，在天車上交接班，是習(xí)慣性違章造成的事故。造成事故的間接原因，一是天車登梯設(shè)計存在缺陷，警鈴不響，又沒有其他提醒裝置，導(dǎo)致接班司機貿(mào)然開動天車。二是安全管理工作存在漏洞，執(zhí)行管理規(guī)章制度不嚴格，監(jiān)督檢查流于形式，對類似于操作工廠期違章在空中交接班問題熟視無睹，制上不力，處理不嚴，導(dǎo)致少數(shù)職工安全意識談薄。

　　三、事故教訓(xùn)與防范措施：

　　這起事故的發(fā)生有直接與間接兩個方面的原因，在這兩個原因中，雖然造成事故的直接原因是違反操作規(guī)程，在天車上交接班，但是應(yīng)引起注意的是天車登梯設(shè)計上存在的缺陷。這種設(shè)備和技術(shù)上存在的缺陷，對于導(dǎo)致事故的發(fā)生可能更為重要，它屬于非本質(zhì)安全因素。只要這種設(shè)備和技術(shù)上的缺陷存在，這種非本質(zhì)安全因素就存在，就有導(dǎo)致事故發(fā)生的可能。因此，消除設(shè)備和技術(shù)上的缺陷，消除非本質(zhì)安全因素，才能更加有效防范事故的再次發(fā)生。事故發(fā)生后，該廠根據(jù)生產(chǎn)特點和實際情況，采取積極的防范措施：一以健全安全生產(chǎn)責(zé)任制為重點，重新制定和完善了各項安全生產(chǎn)規(guī)章制度，并組織職工學(xué)習(xí)；二是根據(jù)廠房的實際情況，重新設(shè)計安裝登梯和警鈴；三是加強對特殊工種和重點崗位人員的安全培訓(xùn)，做到持證上崗，半重申安全操作規(guī)程，以增強職工的安全意識和遵章守紀的自覺性。