???????一、事故概況
??????? 2月14日晚上22點(diǎn)30分，鐵路車間按作業(yè)計(jì)劃第2號(hào)共14勾，計(jì)劃第9勾4+9，熟料線－9。包裝車間熟料放料工操縱2JDM-20B調(diào)度絞車進(jìn)行對(duì)位裝車作業(yè)。15日5時(shí)20分裝車完畢后，另一崗位工于5時(shí)57分對(duì)車組進(jìn)行防溜。但他只將鐵鞋放在線路上，就通知放料工操縱設(shè)備脫鉤，由于車鉤無(wú)法解開，6：40分左右崗位工指揮放料工操縱調(diào)度絞車進(jìn)行壓鉤，后提升車鉤，造成壓鉤時(shí)將已防溜鐵鞋打落軌面，造成車輛溜逸。待人員趕到現(xiàn)場(chǎng)后發(fā)現(xiàn)車已經(jīng)溜往牽出線，沖出斷頭，最西頭一車輛（4627779）傾翻并侵入皖贛鐵路線限界，第二輛車（1450205）一組臺(tái)車掉道。事故發(fā)生后我廠立即報(bào)告萬(wàn)年車站，并派人在事故發(fā)生地兩端300米外做好防護(hù)。我廠廠領(lǐng)導(dǎo)班子立即趕至現(xiàn)場(chǎng)，組織相關(guān)部門的近百名人員清理車皮物料，搬運(yùn)救援物資，調(diào)運(yùn)數(shù)十套氧氣乙炔等救援器具，在救援列車到來(lái)前做好了前期準(zhǔn)備工作，為救援節(jié)約了時(shí)間。同時(shí)組織自己的力量，起復(fù)了第二輛車（1450205）。期間，我廠立即成立事故調(diào)查組，查清事故原因，分清事故責(zé)任，提出防范措施，并組織包裝車間、鐵路車間全體員工召開安全生產(chǎn)緊急會(huì)議，吸取事故教訓(xùn)，進(jìn)一步加強(qiáng)安全生產(chǎn)工作。
??????? 二、原因分析
??????? 1、防溜措施不到位，鐵鞋放置不規(guī)范，未采取手制動(dòng)措施，是造成這起事故的直接原因。
??????? 2、作業(yè)指導(dǎo)書不完善，作業(yè)員工培訓(xùn)不規(guī)范。
??????? 3、車間對(duì)安全生產(chǎn)重視程度不夠。
??????? 三、事故責(zé)任及處理
??????? 1、崗位工防溜措施不到位，鐵鞋放置不規(guī)范，未采取手制動(dòng)措施，是造成這起事故的直接原因，負(fù)主要責(zé)任。
??????? 2、包裝車間領(lǐng)導(dǎo)對(duì)職工崗位操作技能培訓(xùn)不規(guī)范，對(duì)安全生產(chǎn)重視不夠，負(fù)管理責(zé)任。
??????? 3、分管生產(chǎn)副廠長(zhǎng)對(duì)這起事故負(fù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。
??????? 四、采取措施
??????? 1、修訂熟料裝車作業(yè)程序，完善裝車時(shí)車輛防溜措施（增加鐵鞋數(shù)量，按要求擰手閘）。
??????? 2、廠部對(duì)熟料裝車作業(yè)人員進(jìn)行安全作業(yè)培訓(xùn)，強(qiáng)化安全生產(chǎn)意識(shí)。
??????? 3、廠部組織人員對(duì)全廠各鐵路裝卸作業(yè)、調(diào)車作業(yè)、線路維護(hù)等各環(huán)節(jié)進(jìn)行一次徹底安全隱患排查和整改。
??????? 4、重新對(duì)所有鐵路作業(yè)人員進(jìn)行一次安全作業(yè)培訓(xùn)。
??????? 5、為確保裝車安全，今后每次裝車不得超過5輛。
??????? 6、進(jìn)一步完善管理制度，加強(qiáng)對(duì)鐵路作業(yè)的監(jiān)督管理，確保作業(yè)人員作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)化，杜絕類似事故的發(fā)生。
???????