事故通報：2006年11月9日下午15：56時，1車隊駕駛員張偉（男、27歲、本工種工齡6年）駕駛1-152#東風(fēng)罐車執(zhí)行運(yùn)輸白灰任務(wù)，空車行至清烏復(fù)線清香坪段直線下坡處，遇一行人（姓名不祥）從左至右橫穿公路，因我方車輛車速快和駕駛員臨危措施不當(dāng)，致使車輛橫滑，導(dǎo)致該行人被我車撞傷致死的重大交通事故。

　　事故發(fā)生后的次日（11月10日），生產(chǎn)安全科成立事故調(diào)查小組，調(diào)查小組成員包括：組長，周福利，副科長；組員，曾光，安全工程師；組員，楚麗芝，助理工程師；組員，龔迎春，助理工程師。

　　調(diào)查小組于11月10日上午9：00時到達(dá)1車隊，開始對1車隊管理人員、普通職工、臺帳、記錄等進(jìn)行調(diào)查。

　　通過與1車隊管理人員談話、查看臺帳、記錄，調(diào)查組在10：25時基本結(jié)束此次調(diào)查活動，共與管理人員3人（副隊長1人、安全員2人）、駕駛員1人進(jìn)行了談話、詢問，查看臺帳5本，查看記錄10本/份，取得原始記錄3份（復(fù)印件），取得《駕駛員管理檔案》1份，取得1車隊自編《生石灰罐車安全操作規(guī)程》1份（復(fù)印件）、取得1車隊自編各類管理制度6份（電子文檔），形成談話記錄1份。

　　事故原因分析：

　　1、通過現(xiàn)場觀察，1-152#東風(fēng)罐車最長剎車痕跡53米，根據(jù)有關(guān)公式推算該車采取制動時的速度應(yīng)在80km/h以上。

　　由此可見當(dāng)時駕駛員張偉駕駛車輛在該路段超速行駛，發(fā)現(xiàn)行人橫穿公路的時候采取緊急制動，制動過程中車輛橫滑，車身調(diào)轉(zhuǎn)180度，車輛右后側(cè)尾燈附近與行人碰撞，造成行人重傷致死，是此次事故的直接原因，也是主要原因。

　　2、行人某某在沒有人行通行標(biāo)志的路段，沒有意識到高速行駛的車輛可能帶來的危險，冒險橫穿公路，是此次事故的另一主要原因。

　　3、事故間接原因分析

　?。?）安全設(shè)備有損壞現(xiàn)象；現(xiàn)場觀察，1-152#東風(fēng)罐車所安裝的行駛記錄儀外殼損壞。

　?。?）安全管理制度有缺陷；對1車隊安全管理制度進(jìn)行全面了解，見附件1、2，其中關(guān)于生石灰運(yùn)輸罐車的管理制度有《生石灰罐車安全操作規(guī)程》（復(fù)印件）、《生石灰交接班規(guī)定》（電子文檔）、《1車隊出車安全管理規(guī)定》3項，主要內(nèi)容中沒有涉及清烏復(fù)線路段的行駛速度限制規(guī)定。

　?。?）安全教育存在盲區(qū)；查看1車隊教育臺帳，未發(fā)現(xiàn)有專門針對白灰運(yùn)輸駕駛員在該路段限速的教育內(nèi)容。

　?。?）駕駛員檔案管理存在缺陷；查看張偉的駕駛員管理檔案，未發(fā)現(xiàn)有針對超速問題所作的專門教育，檔案中張偉的個人特性描述簡單，針對張偉個人特性所制定的管理措施過于簡單、模糊。

　?。?）1車隊駕駛員工作調(diào)度存在較大缺陷；經(jīng)對1車隊調(diào)度情況了解，發(fā)現(xiàn)該車隊從事白灰運(yùn)輸?shù)鸟{駛員共72名，其中24人是新調(diào)入駕駛員，大部分駕駛員駕齡不足6年且取得駕照后駕駛車輛的機(jī)會少，也就是說，幾乎全部新手都被用于白灰運(yùn)輸，該任務(wù)要求保證工期、保證運(yùn)輸量，只強(qiáng)調(diào)運(yùn)輸效率而忽視了新手在該路線上是否安全運(yùn)行。

　?。?）交通安全檢查存在缺陷；查看1車隊檢查記錄，從2006年1月至10月，雖然有路檢路查的記錄，但沒發(fā)現(xiàn)一起違章，說明這10個月來可能發(fā)生下列情況：

　　1路檢路查中發(fā)現(xiàn)該車隊交通安全完全處于安全狀態(tài)，駕駛員遵章守紀(jì)、完全沒有違章行為；

　　2該車隊交通安全處于亞安全狀態(tài)，違章行為較少，且全部避開了路檢路查；