一、 事故概況

　　2001年12月29日8:45分，客車司機接車廠調度員的調車作業(yè)單，并了解清楚作業(yè)計劃后開始調車作業(yè)。在完成了兩次經(jīng)洗車線6道的轉線作業(yè)后，于9：15分左右進行第三次作業(yè)(作業(yè)計劃是19/20車從3B-洗6-走12-試車線14)。當19/20車從車廠3道B段開往A段時，檢修調度員通知司機要求檢修人員在3道A段上車。9：30分，19/20車在3道A段庫門口一度停車時，信號樓值班員要求19/20車不等檢修人員上車，憑信號動車前往洗車線6道。9：35分，19/20車動車。9：37分，19/20車到達洗車線6道停穩(wěn)后，信號值班員向信號操作員布置排列0407次列車從西朗站經(jīng)轉換軌5道進車廠6道的接車進路。9：38分，0407次在西朗站開車。9：39分，19/20車司機轉換駕駛室后用無線電話通知信號值班員叫車輛檢修人員在12道上車，同時信號值班員通知司機憑信號行車。

　　9：40分，控制臺上接車進路SR至D4解鎖，但D4至X6仍顯示被0407次列車占用。此時，信號值班員突然發(fā)現(xiàn)2/4、6/8號道岔出現(xiàn)紅光帶閃爍、擠岔鈴響，信號值班員立即用無線電話呼叫司機停車，19/20車快制停車后已越過了4號道岔，9：41分，信號值班員確認4號道岔擠岔后，按規(guī)定程序報告了相關部門及人員。

　　二、 原因分析

　　a) 客車司機在調車作業(yè)過程中，轉換駕駛室后在沒有看信號顯示、沒有確認道岔位置的情況下臆測動車，嚴重違反《行車組織規(guī)則》10.3.2條規(guī)定，是造成本次事故的主要原因。

　　b) 在19/20車需在洗車線6道待令，待0407次列車進廠后再開放洗車線6道的調車信號的情況下，信號值班員未能及時提醒司機待信號開放后動車，未發(fā)揮作業(yè)過程中的互控作用，是造成本次擠岔事故的一定原因。

　　c) 客車司機當日半小時內完成兩項轉線作業(yè)，在作業(yè)過程中搶時間，簡化作業(yè)，未能嚴格執(zhí)行自控、互控要求，是造成本次擠岔事故的直接原因。

　　d) 乘務室未能有針對性地開展安全教育，未能根據(jù)員工一貫表現(xiàn)和特點采取措施、及時提醒作業(yè)安全注意事項，對薄弱環(huán)節(jié)未能制定有效控制措施，是造成本次事故的管理原因。

　　e) 根據(jù)Q/GDY422-1999《行車事故管理規(guī)則》7.1.4條規(guī)定，本次擠岔事故定性為行車一般事故。

　　三、 防范措施

　　a) 在調車作業(yè)過程中，司機必須確認信號、進路、道岔后方可動車，嚴格執(zhí)行《行車組織規(guī)則》10.3.2條規(guī)定，嚴禁臆測行車。

　　b) 在行車工作中，嚴格執(zhí)行“兩個人作業(yè)呼喚應答，一個人作業(yè)自己呼喚確認”的制度，做到“沒有信號不動車，信號不清立即停車”。將 “自控、互控、他控”落到實處。

　　c) 調車作業(yè)中，因敵對進路等不能及時排列進路需要待令時，信號樓值班人員必須用無線調度電話通知司機，讓司機心中有數(shù)。

　　d) 在洗車線Sx信號機(車廠唯一設在左邊的信號機)的線路右側加裝提示標志，并要求司機認真確認。

　　e) 信號樓值班人員在調車作業(yè)中要密切注意控制臺的進路信號，發(fā)現(xiàn)異常時采取果斷措施，防止事故的發(fā)生。

　　f) 乘務室建立員工安全檔案、充分利用安全檔案，掌握員工的特點和安全生產情況，有針對性地開展安全教育工作和安排工作任務。

　　g) 在搶險搶修過程中，要求相關部門及時調整人員安排、組織力量、主動配合，積極妥善組織搶險救援，盡量減少事故的影響。