一、基本情況

　　2009年5月8日19:12，AP1000海陽核島工程項(xiàng)目生產(chǎn)臨建區(qū)，發(fā)生一起因個人違章操作導(dǎo)致一人死亡的安全生產(chǎn)責(zé)任事故，事故發(fā)生單位為本工程土建分包商CNFC，違章人員李洪良系為CNFC提供勞務(wù)支持的海鹽中堅建筑安裝工程勞務(wù)有限公司員工，因傷勢過重，經(jīng)搶救無效于2009年5月9日00:10死亡。

　　二、事故相關(guān)單位概況

　　工程建設(shè)單位為山東核電有限公司，EPC承包單位為國核工程公司（SPNEC），施工總承包單位為中國核工業(yè)第五建設(shè)公司(CNF)，土建分包單位為中國核工業(yè)二四建設(shè)公司（CNFC）。

　　三、事故簡要經(jīng)過

　　2009年5月8日，核島工程CNFC生產(chǎn)臨建1區(qū)，根據(jù)當(dāng)天1#核島底板鋼筋加工及鋼筋半成品吊裝運(yùn)輸任務(wù)的要求，進(jìn)行加班作業(yè)。下午17：25左右，塔吊司機(jī)、信號指揮及輔助工開始進(jìn)行鋼筋裝車任務(wù)。作業(yè)前拖車上輔助摘鉤人員為圖吊裝方便，遂將拖車周邊的鋼管圍擋拆除。至19：12前作業(yè)人員將5捆Ф50鋼筋裝上車，19：12在往車輛上吊裝第6捆鋼筋的時候，因所吊的鋼筋位置不正，輔助工人李洪良、任玉秀為方便省事，違背《生產(chǎn)臨建塔吊吊運(yùn)工作危險分析（JHA）》中采用纜繩進(jìn)行吊裝物方位調(diào)整的規(guī)定，直接上車進(jìn)行人為修正。修正過程中，李洪良從安全位置突然跨過還在吊裝的鋼筋（距第一層鋼筋高度約40cm），站在拖車右邊部第一捆鋼筋上進(jìn)行推扶，因底層鋼筋墊木（10cm*10cm）兩端他倆沒有沿車邊放置，導(dǎo)致拖車右邊部的第一捆鋼筋堆放在墊木的棱角上，與拖車板面形成斜面而失穩(wěn)，李洪良在鋼筋推扶中，腳下用力蹬踩的這捆鋼筋因綁扎不牢固突然松散，站在上面作業(yè)的李洪良隨之滑落車下，從車上滾落的鋼筋將李洪良砸成重傷，經(jīng)海陽人民醫(yī)院搶救無效于2009年5月9日0：10分死亡。

　　四、事故原因

　　（一）直接原因

　　1、李洪良、任玉秀違章作業(yè)，未執(zhí)行《生產(chǎn)臨建塔吊吊運(yùn)工作危險分析》編號SPO-HSE-0014第2項(xiàng)“鋼筋吊運(yùn)”中吊物使用繩子牽引，保證鋼筋方向的規(guī)定，為圖方便，直接上車采取用了推扶的方式，違章作業(yè)造成了悲劇的發(fā)生。規(guī)定要求利用繩索對吊物進(jìn)行方位調(diào)整。

　　2、李洪良安全意識及風(fēng)險辨識能力較差，沒有及時發(fā)現(xiàn)工作存在的危險，作業(yè)時從安全位置跨越正在吊裝的鋼筋，站在車輛邊部捆扎不牢固的鋼筋上作業(yè)，是造成此起事故的另一個主要原因。

　　3、拖車底層鋼筋墊木端頭沒有放置至車廂邊緣，導(dǎo)致拖車右邊部第一捆鋼筋堆放在墊木端頭的棱角上，與拖車版面形成斜面，在李洪良推扶所吊裝的鋼筋時，腳下用力蹬踩的鋼筋因綁扎不牢突然松散，導(dǎo)致站在上面作業(yè)的李洪良滑落下車后，被滾落的鋼筋砸成重傷后經(jīng)搶救無效死亡。

　　4、運(yùn)輸鋼筋車輛的兩側(cè)擋板被違章拆除，是導(dǎo)致本次事故最主要原因。

　　5、所進(jìn)行吊裝的鋼筋綁扎不牢固，導(dǎo)致鋼筋散落對人體造成打擊。

　?。ǘ╅g接原因

　　1、現(xiàn)場安全人員、塔吊信號指揮人員危險源辨識不到位，不能及時有效、全面地發(fā)現(xiàn)安全隱患。

　　2、當(dāng)晚現(xiàn)場安全人員巡查力度不夠，安全隱患沒有及時發(fā)覺和糾正。