一、事故概況
　　　　2011年1月14日，襄樊北機(jī)務(wù)段HXD1C型0007#機(jī)車，值乘司機(jī)張遠(yuǎn)兵、隨乘司機(jī)王鴻，附掛機(jī)車HXD1C型0036#機(jī)車，值乘司機(jī)劉良福、隨乘司機(jī)李登勇。15時16分安康東站牽引41064次，編組44輛、3509噸、計長58.6；18時27分運(yùn)行至襄渝線白浪站甩車21輛，20時40分運(yùn)行至武當(dāng)山站運(yùn)休改開單機(jī)51956次，21時33分浪河站4道停車再開，21時47分運(yùn)行至襄渝線浪河—黃家營間K42+643m處，機(jī)車列車管壓力突然為零，列車于21時47分47秒被迫停于42km+303m處。停車后，值乘司機(jī)張遠(yuǎn)兵立即下車檢查機(jī)車查找原因并與附掛機(jī)車值乘司機(jī)劉良福取得聯(lián)系、詢問機(jī)車狀況，當(dāng)檢查到附掛機(jī)車運(yùn)行方向右側(cè)后端時，聽到附掛機(jī)車司機(jī)室下方排風(fēng)不止，檢查發(fā)現(xiàn)列車管防撞塞門與截斷塞門間接頭脫落；附掛機(jī)車值乘司機(jī)、隨乘司機(jī)一同對故障處所進(jìn)行處理，第一位值乘司機(jī)張遠(yuǎn)兵回到司機(jī)室與黃家營站聯(lián)控并要隨乘司機(jī)王鴻用短路銅線對列車進(jìn)行防護(hù)。
　　　　此時，運(yùn)行至該區(qū)間的HXD1C型0035#機(jī)車，值乘司機(jī)劉祥濤、隨乘司機(jī)徐光利，牽引10906次貨物列車，21時47分浪河站正線通過，21時58分41秒以74km/h速度運(yùn)行至約襄渝線K42+503m處發(fā)現(xiàn)前方區(qū)間有車，立即采取非常停車措施，21時58分49秒以68公里/小時的速度與區(qū)間停車的51056次發(fā)生沖突。
　　　二、事故原因
　　　1、機(jī)車乘務(wù)員未及時向車站匯報。HXD1C型0036#機(jī)車列車管防撞塞門與截斷塞門間接頭脫落，造成機(jī)車在區(qū)間非正常停車后，值乘機(jī)車乘務(wù)員違反《技規(guī)》第292條：“列車在區(qū)間被迫停車后，不能繼續(xù)運(yùn)行時，司機(jī)應(yīng)立即使用列車無線調(diào)度通信設(shè)備通知兩端站、列車調(diào)度員及運(yùn)轉(zhuǎn)車長（無運(yùn)轉(zhuǎn)車長為車輛乘務(wù)員），報告停車原因和停車位置”和武漢鐵路局《行規(guī)》第147條第一款：“無論可否繼續(xù)運(yùn)行，司機(jī)均應(yīng)立即向就近車站值班員報告停車位置”的規(guī)定，在自動閉塞區(qū)間非正常停車后，沒有按規(guī)定先向就近車站匯報，沒有及時與后方站、后續(xù)列車聯(lián)控，而是先處理機(jī)車活件，耽誤了防止事故的時間，是事故發(fā)生的主要原因。
　　　2、機(jī)車乘務(wù)員業(yè)務(wù)不精、處理故障不及時。機(jī)車運(yùn)行中發(fā)生故障非正常停車后，值乘機(jī)車乘務(wù)員檢查機(jī)車和處理故障時間過長，沒有及時恢復(fù)正常運(yùn)行，是事故發(fā)生的重要原因。
　　　3、機(jī)車乘務(wù)員未按規(guī)定防護(hù)。機(jī)班違反《技規(guī)》第292條：“列車在區(qū)間被迫停車后，不能繼續(xù)運(yùn)行時……。需要防護(hù)時，列車前方由司機(jī)負(fù)責(zé)，列車后方由運(yùn)轉(zhuǎn)車長（無運(yùn)轉(zhuǎn)車長為車輛乘務(wù)員，無車輛乘務(wù)員為列車乘務(wù)員）負(fù)責(zé)”的規(guī)定，列車在區(qū)間停車后不能及時移動，沒有按規(guī)定進(jìn)行后部防護(hù)（短接軌道電路、攔截后續(xù)列車），也是造成事故的重要原因。
　　　4、規(guī)章制度落實不到位。機(jī)班違反武漢鐵路局《行規(guī)》第147條第三款：“在自動閉塞區(qū)段運(yùn)行的單機(jī)采取緊急制動停車后，為防止造成軌道電路分路不良，司機(jī)確認(rèn)前方無運(yùn)行障礙，應(yīng)先將機(jī)車前移不少于15米停車，再按信號顯示要求和有關(guān)規(guī)定開車運(yùn)行，并報告就近車站值班員”的規(guī)定，在自動閉塞區(qū)間非正常停車沒有按規(guī)定移動機(jī)車和向浪河、黃家營站報告。
　　　三、事故教訓(xùn)
　　　1、安全意識不牢。通過現(xiàn)場調(diào)查和錄音板回放檢索發(fā)現(xiàn)，機(jī)班在區(qū)間非正常停車后沒有及時向就近的黃家營和浪河站報告，而是在先下車檢查，當(dāng)發(fā)現(xiàn)機(jī)車活件后不能及時處理時，未及時向車站匯報，再次耽誤了防止事故發(fā)生的時間。以上問題暴露出機(jī)車乘務(wù)員安全意識不牢，對運(yùn)行途中非正常停車信息的報告十分不重視，日常作業(yè)中簡化作業(yè)現(xiàn)象十分突出，特別是在山區(qū)車機(jī)聯(lián)控方面，由于地理條件的影響，心理上存在“重監(jiān)控、輕聯(lián)控”的思想，認(rèn)為只要LKJ不動作，車機(jī)聯(lián)控不呼叫、不應(yīng)答無關(guān)緊要，造成機(jī)車乘務(wù)員車機(jī)聯(lián)控標(biāo)準(zhǔn)長期得不到提高。
　　　2、未深刻吸取事故教訓(xùn)。2005年8月20日22時17分，鄭州局新鄉(xiāng)機(jī)務(wù)段SS4型935、939#重聯(lián)電力機(jī)車牽引的14605次貨物列車運(yùn)行至鄭州局管內(nèi)候月線K198＋975m處，與前行的51491次（兩單機(jī)重聯(lián)）沖突；2009年6月4日，呼和局SS4G-0193#機(jī)車，單機(jī)運(yùn)行至呼西～臺閣牧間，因與侵限的施工機(jī)具相撞，司機(jī)實施緊急制動停車，由于軌道電路分路不良，防護(hù)該閉塞分區(qū)的通過信號機(jī)仍顯示綠色燈光。后續(xù)HXD1－0095#機(jī)車牽引的DG839次貨物列車，按機(jī)車信號和地面信號顯示的綠燈運(yùn)行，進(jìn)入該閉塞分區(qū)，由于制動不及時，以41km/h的速度與停留的單機(jī)相撞。該起事故與前兩起事故原因極為相似，如出一轍，暴露出機(jī)務(wù)段、車間在事故的傳達(dá)和教訓(xùn)吸取上存在嚴(yán)重不足。
　　　3、機(jī)車乘務(wù)員業(yè)務(wù)素質(zhì)不高。通過現(xiàn)場調(diào)查和分析發(fā)現(xiàn)，51956次運(yùn)行途中發(fā)生列車管接頭脫落，現(xiàn)象明顯，故障處理簡單（關(guān)閉防撞塞門即可），但是故障出現(xiàn)后，第一位機(jī)車和第二位機(jī)車4名乘務(wù)員均未及時發(fā)現(xiàn)處理，耽誤時間，造成單機(jī)在區(qū)間停留時間過長，給事故埋下了隱患。暴露出段、車間日常對職工的業(yè)務(wù)培訓(xùn)針對性不強(qiáng)，職工日常應(yīng)急故障水平不高；特別是新機(jī)型的投入使用、新人員的更新頻繁等新情況出現(xiàn)后，車間、班組未認(rèn)真分析職工業(yè)務(wù)素質(zhì)上存在新的共性問題和關(guān)鍵問題，關(guān)鍵點(diǎn)排查分析不認(rèn)真，職工業(yè)務(wù)幫教措施不具體，造成職工素質(zhì)滑坡，應(yīng)急故障處理能力低下。
　　　4、未嚴(yán)格落實作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。通過分析發(fā)現(xiàn)10906次值乘司機(jī)運(yùn)行中瞭望不徹底；同時在分析51956次機(jī)班作業(yè)中也發(fā)現(xiàn)，除不按規(guī)定聯(lián)控外，機(jī)班還存在多個違章現(xiàn)象，如：單機(jī)區(qū)間停車不按規(guī)定進(jìn)行防護(hù)、單機(jī)區(qū)間停車不按規(guī)定及時移動機(jī)車等，暴露出該機(jī)班作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)不高的問題長期存在而沒有得到有效的整治。
　　　5、調(diào)圖、新線開通顧此失彼。近期由于宜萬線開通和調(diào)圖工作緊張，機(jī)務(wù)段、車間在現(xiàn)場安全管理上出現(xiàn)意識偏差和顧此失彼。在人員調(diào)配上，為支持新線的運(yùn)營需要，從襄渝線抽調(diào)了業(yè)務(wù)能力強(qiáng)、經(jīng)驗豐富的電力機(jī)車司機(jī)到宜萬線，而為了補(bǔ)充人員的不足給襄渝線補(bǔ)充人員都比較年輕，行車經(jīng)驗缺乏；分析中發(fā)現(xiàn)51956次隨乘司機(jī)，當(dāng)值乘司機(jī)下車檢查機(jī)車時，只是在司機(jī)室監(jiān)護(hù)機(jī)車，沒有能夠及時補(bǔ)位與車站進(jìn)行聯(lián)控和對列車進(jìn)行防護(hù)。
　　　6、指導(dǎo)司機(jī)作用發(fā)揮不好。個別管理人員日常工作中存在好人主義，對發(fā)現(xiàn)的問題未認(rèn)真抓好落實。通過機(jī)務(wù)段、車間、指導(dǎo)組檢查發(fā)現(xiàn)問題分析，指導(dǎo)司機(jī)檢查發(fā)現(xiàn)的問題與安全科檢查發(fā)現(xiàn)的問題呈倒掛狀態(tài)，而指導(dǎo)司機(jī)月度量化檢查標(biāo)準(zhǔn)遠(yuǎn)遠(yuǎn)多于安全科專職人員，暴露出指導(dǎo)司機(jī)中普遍存在不敢管、不能管、不會管的現(xiàn)象。