蘭州鐵路局蘭州西機務段隴海線C類事故
一、事故概況
2009年11月10目,蘭州局蘭州西機務段本務機車SS1-0325#,司機李生明、學習司機張繼武,重聯(lián)機車SS3-4469#,雙班單司機張云利、白建全,擔當隴海線天水-臥龍寺間10404次貨物列車牽引任務,列車進入福臨堡站4道準備停車時,司機使用電阻制動調速,機車產生滑行,造成LKJ車位滯后,司機在LKJ顯示距出站信號機183米時實施常用制動,并于LKJ顯示距出站信號機108米時實施緊急制動,列車停車后, LKJ顯示距出站信號機88米,實際列車已經越出關閉的出站信號機2米。
二、事故原因
1.本務司機在天氣不良情況下使用電阻制動時,制動電流偏大,造成機車滑行,致使車位滯后90米, LKJ不能按實際出站信號機位置控制列車停車。
2.本務司機在機車產生滑行的情況下,沒有及時發(fā)現車位誤差,且未確認列車距出站信號機的實際距離,習慣性依據LKJ顯示的車位采取制動措施,錯過制動停車時機,雖然最后發(fā)現異常,但已停車不及,這是造成此次事故的主要原因。
3.本務司機在使用緊急制動措施時,誤將自閥手柄置于"重聯(lián)" 位3秒,錯過最后的補救時機,最終導致機車越出關閉的出站信號機2米。
三、事故教訓
1.各鐵路局要針對機車乘務員盲目依賴監(jiān)控裝置操縱列車的傾向性問題,立即開展一次專項整治活動。列車停車時,機車乘務員必須確認地面信號機位置,準確掌握制動停車時機,防止因車位誤差,控速不當造成冒進信號或LKJ放風。
2.各鐵路局要針對雨雪霧等惡劣天氣和其他特殊情況,制定機車防空轉、防滑行的安全措施,對機車乘務員進行針對性培訓。同時,通過添乘指導、LKJ記錄數據分析、現場檢查抽查等方式,狠抓一次乘務作業(yè)標準和各項安全措施的落實。
3.各鐵路局要立即將此次事故記名式傳達到每一名運用安全干部和機車乘務員,并舉一反三,深入查擺安全管理中存在的問題,制定切實可行的安全措施,確保行車安全。