一、事故概況
　　　2011年3月11日，武昌南機(jī)務(wù)段DF7-5404#機(jī)車（司機(jī)鄧國(guó)武、學(xué)習(xí)司機(jī)孫海濤）擔(dān)當(dāng)武昌站調(diào)3任務(wù)，第一批作業(yè)計(jì)劃變更為由武昌站5道往北進(jìn)1/21DG入10道連掛并推送0Z32車底進(jìn)武昌客車車輛段整備場(chǎng)。13時(shí)49分25秒，機(jī)車由武昌站1/21DG開(kāi)車自北向南運(yùn)行；13時(shí)50分23秒，機(jī)車以25km/h的速度進(jìn)入10道距離待掛0Z32車底僅26米時(shí)，司機(jī)才發(fā)現(xiàn)10道停留的車列，立即采取非常制動(dòng)；13時(shí)50分47秒，機(jī)車以19km/h的速度與0Z32次車底相撞，造成車列北端第一位YW677139#車輛南端（后臺(tái)車）脫軌。經(jīng)救援起復(fù)，于17時(shí)54分起復(fù)，構(gòu)成調(diào)車沖突一般D1類事故。
　　　二、事故原因
　　　經(jīng)調(diào)查分析，此次事故的直接原因一是機(jī)車乘務(wù)員在調(diào)車作業(yè)過(guò)程中精神不振，打盹睡覺(jué)。司機(jī)鄧國(guó)武3月11日凌晨1點(diǎn)多才休息，睡眠不足，導(dǎo)致白班精力不充沛；學(xué)習(xí)司機(jī)孫海濤中午吃飯后不協(xié)助瞭望、不確認(rèn)呼喚信號(hào)，神情游離，兩人值乘中打盹睡覺(jué)。二是機(jī)車乘務(wù)員在調(diào)車作業(yè)中，嚴(yán)重違反《技規(guī)》第224條調(diào)車機(jī)車司機(jī)在作業(yè)中應(yīng)做到“時(shí)刻注意確認(rèn)信號(hào)，不間斷地進(jìn)行瞭望，認(rèn)真執(zhí)行呼喚應(yīng)簽制，正確及時(shí)地執(zhí)行信號(hào)顯示（作業(yè)指令）的要求，沒(méi)有信號(hào)（指令）不準(zhǔn)動(dòng)車，信號(hào)（指令）不清立即停車”和《技規(guī)》第230條調(diào)車作業(yè)速度“接近被連掛的車輛時(shí)，不準(zhǔn)超過(guò)5 km/h”的規(guī)定，由于打盹睡覺(jué)，致使中斷瞭望，未按規(guī)定控速，造成與被連掛車輛相撞。
　　　經(jīng)事故調(diào)查組分析認(rèn)定，武昌南機(jī)務(wù)段負(fù)全部責(zé)任。
　　　三、事故教訓(xùn)
　　　此次事故，暴露出武昌南機(jī)務(wù)段在安全管理、現(xiàn)場(chǎng)控制、職工“兩紀(jì)”等方面存在的突出問(wèn)題，教訓(xùn)十分深刻。
　　　1、落實(shí)《關(guān)于在全局范圍內(nèi)深入開(kāi)展安全大檢查活動(dòng)的通知》（武鐵安函〔2011〕106#）、《關(guān)于在機(jī)務(wù)系統(tǒng)深入開(kāi)展安全大檢查活動(dòng)的通知》（武機(jī)安函〔2011〕50#）等文件要求不深入、不徹底，對(duì)《事規(guī)》中C、D類事故誘發(fā)項(xiàng)點(diǎn)雖然進(jìn)行了梳理、也制定了措施，但對(duì)機(jī)車乘務(wù)員具體執(zhí)行情況檢查督促不到位。
　　　2、DF7-5404#機(jī)車乘務(wù)員在當(dāng)白班的前一天晚上，不能按照職業(yè)操守嚴(yán)格要求自己，自律性差，沒(méi)有及時(shí)休息，導(dǎo)致睡眠不足，致使在作業(yè)過(guò)程中精力不濟(jì)，打盹睡覺(jué)，視作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)為兒戲。同時(shí)，武南機(jī)務(wù)段對(duì)“春困”關(guān)鍵時(shí)期、而又不屬于待班范圍的乘務(wù)員班前休息問(wèn)題預(yù)想不夠、措施不力、卡控不嚴(yán)。
　　　3、貫徹執(zhí)行“沒(méi)有聯(lián)控不動(dòng)車，不管聯(lián)控怎么叫，動(dòng)車必須看信號(hào)，首先確認(rèn)第一架，由近及遠(yuǎn)逐個(gè)盯”安全措施上存在漏洞，對(duì)關(guān)鍵站場(chǎng)、關(guān)鍵時(shí)段調(diào)車作業(yè)卡而不死。雖然安排有人在武昌站盯崗，但盯崗人員對(duì)調(diào)車安全的盯控職責(zé)不清，措施不嚴(yán)密，使關(guān)鍵時(shí)段的調(diào)車安全卡控失控。
　　　4、鄧國(guó)武、孫海濤機(jī)班所屬指導(dǎo)組指導(dǎo)司機(jī)雖然于2月8日、3月8日兩次添乘，并發(fā)現(xiàn)該機(jī)班不呼喚、不認(rèn)真確認(rèn)信號(hào)的問(wèn)題比較嚴(yán)重，也當(dāng)面進(jìn)行了批評(píng)教育，但對(duì)這種多次添乘而問(wèn)題得不到有效解決的問(wèn)題沒(méi)有采取強(qiáng)有力措施進(jìn)行整改。
　　　5、通過(guò)事故調(diào)查，暴露出武昌車站突出存在調(diào)車作業(yè)計(jì)劃變更頻繁且變更計(jì)劃后傳達(dá)過(guò)程失控、調(diào)車作業(yè)多頭指揮等突出問(wèn)題，而且車站管理干部也看慣了，習(xí)慣了。
　　　6、當(dāng)一批作業(yè)計(jì)劃變更為“7-18、客4+4、單機(jī)5道轉(zhuǎn)北、客10+15”后，調(diào)車長(zhǎng)雖然通過(guò)無(wú)線電臺(tái)向司機(jī)進(jìn)行了口頭傳達(dá)且司機(jī)進(jìn)行了復(fù)誦，但并未執(zhí)行《技規(guī)》第226條的規(guī)定。
　　　7、對(duì)調(diào)車作業(yè)計(jì)劃的變更，車站調(diào)度員、調(diào)車長(zhǎng)等事故關(guān)聯(lián)人員均未嚴(yán)格執(zhí)行《行規(guī)》第54條第一、四款關(guān)于變更調(diào)車作業(yè)計(jì)劃作業(yè)的規(guī)定。
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