膠濟線“4.28”旅客列車沖突特別重大事故
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2008年4月28日4時38分,由北京開往青島的T195次旅客列車運行至濟南鐵路局管內(nèi)膠濟下行線王村至周村東間K290+800處,因超速,機后9至17位車輛脫軌,并侵入上行線。4時41分,由煙臺開往徐州的5034次旅客列車運行至膠濟上行線K290+850處,與侵入限界的T195次第15、16位間發(fā)生沖突,造成5034次機車及機后1至5位車輛脫軌。事故造成嚴重人員傷亡,中斷膠濟線上下行線行車21小時22分。構(gòu)成鐵路交通特別重大事故。
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1.濟南局對施工文件、調(diào)度命令管理混亂,以文件代替臨時限速命令極不嚴肅。濟南局《關(guān)于實行膠濟線施工調(diào)整列車運行圖的通知》,即154號文件,23日印發(fā),距實施時間28日0時僅有4天。如此重要的文件,卻在局網(wǎng)上發(fā)布。對外局及相關(guān)單位以普通信件的方式車遞,而且把北京機務(wù)段作為了抄送單位。文件發(fā)布后在沒有確認有關(guān)單位是否收到的情況下,4月26日又發(fā)布了4158號調(diào)度命令,取消了多處限速命令,其中包括王村—周村東間便線限速的4240號調(diào)度命令(154號文件對該地段限速80km/h的條件并未取消),導致各相關(guān)單位在沒有收到154號文件的情況下根據(jù)4158號命令,盲目修改了運器數(shù)據(jù),取消了限速條件。
2.濟南局列車調(diào)度員在接到2245次司機反映現(xiàn)場臨時限速與運行監(jiān)控器數(shù)據(jù)不符時,濟南局于4月28日4:02補發(fā)了4444號調(diào)度命令:K293+780-K290+784處限速80km/h,但該命令沒有發(fā)給T195次機車乘務(wù)員,漏發(fā)了調(diào)度命令。
3.王村站值班員對4444號臨時限速命令沒有與T195次司機進行確認,也未認真執(zhí)行車機聯(lián)控。
4.北京局在沒有接到154號文件、也未確認限速條件的情況下,就盲目修改運器芯片;機車乘務(wù)員沒有認真瞭望,失去了防止事故的最后時機。
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