一、事故概況
　　　2010年6月16日，廣鐵集團(tuán)株洲機(jī)務(wù)段機(jī)車(chē)乘務(wù)員值乘SS8-214#機(jī)車(chē)，擔(dān)當(dāng)京廣線(xiàn)衡陽(yáng)至廣州間K931次旅客列車(chē)牽引任務(wù)（編組17輛、總重932噸、計(jì)長(zhǎng)40.5）。6時(shí)14分，列車(chē)由衡陽(yáng)站開(kāi)車(chē)，列車(chē)運(yùn)行至衡陽(yáng)至周家坳區(qū)間，司機(jī)按規(guī)定進(jìn)行貫通試驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)列車(chē)降速緩慢，但未與運(yùn)轉(zhuǎn)車(chē)長(zhǎng)聯(lián)控上，緩解充風(fēng)后司機(jī)再次進(jìn)行貫通試驗(yàn)，并與運(yùn)轉(zhuǎn)車(chē)長(zhǎng)進(jìn)行聯(lián)控，運(yùn)轉(zhuǎn)車(chē)長(zhǎng)回答尾部車(chē)輛風(fēng)表沒(méi)有減壓，同時(shí)司機(jī)發(fā)現(xiàn)列車(chē)仍沒(méi)有明顯降速，立即采取緊急制動(dòng)措施并通知運(yùn)轉(zhuǎn)車(chē)長(zhǎng)使用緊急制動(dòng)閥停車(chē)，6時(shí)23分，列車(chē)停于K1758+368m處。列車(chē)區(qū)間停車(chē)后，司機(jī)檢查發(fā)現(xiàn)機(jī)車(chē)與車(chē)列連接端的機(jī)車(chē)列車(chē)管、供風(fēng)管軟管安裝錯(cuò)誤，請(qǐng)求進(jìn)周家坳站側(cè)線(xiàn)停車(chē)處理，周家坳側(cè)線(xiàn)停車(chē)后，司機(jī)將錯(cuò)裝軟管倒裝后開(kāi)車(chē)，并于耒陽(yáng)站更換機(jī)車(chē)，造成本列晚點(diǎn)共計(jì)2小時(shí)52分，構(gòu)成鐵路交通一般C類(lèi)事故（C15）。
　　　二、原因及教訓(xùn)
　　　1、行修作業(yè)人員錯(cuò)誤安裝軟管，層層漏檢，多個(gè)環(huán)節(jié)把關(guān)失控，為事故埋下嚴(yán)重隱患。6月15日10時(shí)52分，SS8-214#機(jī)車(chē)牽引K9004次旅客列車(chē)達(dá)到廣州站后，進(jìn)入廣州機(jī)務(wù)段整備場(chǎng)進(jìn)行整備作業(yè)，廣州機(jī)務(wù)段檢修車(chē)間行修人員在對(duì)到期的機(jī)車(chē)列車(chē)管軟管及供風(fēng)管軟管進(jìn)行更換時(shí)，將SS8-214#機(jī)車(chē)Ⅱ端軟管安裝錯(cuò)誤，但行修工長(zhǎng)、整備司機(jī)驗(yàn)收時(shí)均未發(fā)現(xiàn)，為事故埋下隱患。6月16日1時(shí)10分，SS8-214#機(jī)車(chē)牽引T38次旅客列車(chē)達(dá)到衡陽(yáng)站后（SS8-214#機(jī)車(chē)Ⅰ端與車(chē)列連掛），進(jìn)入株洲機(jī)務(wù)段衡陽(yáng)車(chē)間整備場(chǎng)進(jìn)行整備作業(yè)，但整備作業(yè)人員未發(fā)現(xiàn)機(jī)車(chē)軟管錯(cuò)裝，沒(méi)有起到檢查把關(guān)的作用。T38次、K931次本務(wù)司機(jī)在機(jī)車(chē)出庫(kù)檢查、與車(chē)列連掛前的檢查等環(huán)節(jié)都沒(méi)有發(fā)現(xiàn)機(jī)車(chē)軟管錯(cuò)裝，層層漏檢，最終導(dǎo)致事故發(fā)生。
　　　2、K931次本務(wù)司機(jī)發(fā)現(xiàn)機(jī)車(chē)軟管錯(cuò)裝隱瞞不報(bào)，違章操作，臆測(cè)行車(chē)，造成惡劣影響。K931次本務(wù)司機(jī)在列車(chē)區(qū)間停車(chē)后，檢查發(fā)現(xiàn)機(jī)車(chē)軟管安裝錯(cuò)誤，知情不報(bào)，隱瞞事實(shí)，在周家坳站停車(chē)處理后，再次隱瞞事實(shí)真相，嚴(yán)重干擾了事故調(diào)查和正常的運(yùn)輸組織，性質(zhì)嚴(yán)重，影響極其惡劣。而且，K931次本務(wù)司機(jī)發(fā)現(xiàn)列車(chē)制動(dòng)失靈后，沒(méi)有立即投用機(jī)車(chē)電阻制動(dòng)，違反了《事故通報(bào)》（運(yùn)裝機(jī)運(yùn)電〔2009〕3967#）關(guān)于“運(yùn)行途中發(fā)現(xiàn)折角塞門(mén)關(guān)閉或列車(chē)制動(dòng)力不足時(shí)，應(yīng)立即投用機(jī)車(chē)電阻制動(dòng)”的規(guī)定，并在明知車(chē)輛喪失制動(dòng)力的情況下，臆測(cè)行車(chē)，進(jìn)入周家坳站時(shí)最高速度22km/h，存在極大的安全隱患。
　　　3、廣鐵集團(tuán)未真正吸取“6·29”、“12·4”事故教訓(xùn)，機(jī)務(wù)安全管理薄弱?！?·29”因列車(chē)制動(dòng)失靈導(dǎo)致的旅客列車(chē)沖突事故發(fā)生在廣鐵集團(tuán)管內(nèi)，后果嚴(yán)重，損失慘重，但沒(méi)有引起廣鐵集團(tuán)的高度重視和警覺(jué)。特別是，“12·4”因機(jī)車(chē)軟管安裝錯(cuò)誤導(dǎo)致的列車(chē)制動(dòng)失靈事故發(fā)生后，鐵道部專(zhuān)門(mén)下發(fā)了《事故通報(bào)》（運(yùn)裝機(jī)運(yùn)電〔2009〕3967#），就全路吸取事故教訓(xùn)提出了明確要求，但相關(guān)要求在廣鐵集團(tuán)沒(méi)有得到很好的貫徹落實(shí)，對(duì)防止雙管供風(fēng)機(jī)車(chē)軟管錯(cuò)裝重視不夠、措施不力，最終造成同類(lèi)事故重復(fù)發(fā)生，教訓(xùn)極為深刻。