某石油管理局塔里木鉆井工程公司60158鉆井隊(duì)，于2005年9月6日20時(shí)50分，在新疆巴音郭楞州輪臺(tái)縣輪南鎮(zhèn)塔里木油田L(fēng)N631井鉆井作業(yè)過程中，發(fā)生一起死亡1人、經(jīng)濟(jì)損失71000元的較大生產(chǎn)安全事故。
　　一、事故經(jīng)過
　　該管理局塔里木鉆井工程公司成立于1998年，駐新疆庫(kù)爾勒市，從事鉆井、測(cè)試、試油、等勘探技術(shù)服務(wù)的綜合性施工單位。60158鉆井隊(duì)，1989年進(jìn)疆參加塔里木石油勘探開發(fā)會(huì)戰(zhàn)，塔里木鉆井工程公司成立后劃歸該公司所屬。
　　60158鉆井隊(duì)以總承包方式承鉆LN631井，該井于2005年6月20日一開，6月26日二開，8月28日8時(shí)30分鉆至井深5778米中完，然后進(jìn)行中完作業(yè)(電測(cè)、通井、下套管)，9月6日6時(shí)30分下完7〞套管(套管下深5776.14米)，于14時(shí)10分一級(jí)固井完，關(guān)井蹩壓候凝至18時(shí)，19時(shí)15分投開孔塞，打開二級(jí)循環(huán)孔，開始循環(huán)泥漿，為二級(jí)固井做準(zhǔn)備。
　　9月6日上午，60158隊(duì)平臺(tái)經(jīng)理韓某、副經(jīng)理敬某參加了“白班”(10時(shí)至22時(shí)班)的班前會(huì)，會(huì)前韓某了解到，一級(jí)固井后，二級(jí)固井要在9月7日才能進(jìn)行，候凝時(shí)間較長(zhǎng)，便在會(huì)上安排生產(chǎn)班利用候凝時(shí)間，先拆封井器的連接螺絲(對(duì)角剩4棵)，然后進(jìn)行甩鉆具作業(yè)。
　　19時(shí)20分，平臺(tái)副經(jīng)理敬某通知當(dāng)班司鉆田某，吃完晚飯后開始甩鉆具。之后，敬某和當(dāng)班其他人回去吃飯，田某留在鉆臺(tái)繼續(xù)循環(huán)泥漿。
　　20時(shí)，敬某帶人回到井場(chǎng)，上鉆臺(tái)后和內(nèi)鉗工劉某(臨時(shí)合同工)一起，將鉆桿提絲擰在坡道的固井用5″鉆桿立柱上單根母接頭上，井架工張某(臨時(shí)合同工)操作氣動(dòng)絞車將立柱提起，在最后一個(gè)單根接近坡道時(shí)，敬某替換張某操作氣動(dòng)絞車將立柱提起，并放入貓頭前面的轉(zhuǎn)盤加寬臺(tái)的觀察孔內(nèi)，司鉆田某操作液壓大鉗卸扣，20時(shí)45分甩完該柱鉆桿。田某準(zhǔn)備回營(yíng)房吃飯，臨走時(shí)，在鉆臺(tái)上叮囑副司鉆孟某“千萬不要用氣動(dòng)絞車甩加重鉆桿”，孟反問“為什么”，田說：“加重鉆桿太重，韓某經(jīng)理在走的時(shí)候，也交代不能用氣動(dòng)絞車甩”(韓某于14時(shí)50分左右離開井隊(duì)到輪南前指開會(huì))。然后，田某下鉆臺(tái)回營(yíng)房吃飯。
　　在鉆臺(tái)上的平臺(tái)副經(jīng)理敬某安排內(nèi)鉗工劉某操作氣動(dòng)絞車空負(fù)荷上提氣動(dòng)絞車吊鉤和提絲到二層臺(tái)，在接近二層平臺(tái)時(shí)，劉某看到氣動(dòng)絞車滾筒的鋼絲繩纏繞較亂，內(nèi)心有些害怕，停止了操作，敬某便又讓內(nèi)鉗工尹某(臨時(shí)合同工)過去操作。這時(shí)，由于氣動(dòng)絞車天滑輪兩端的鋼絲繩重量不平衡，在重力的作用下，吊鉤帶著提絲快速上行，卡到固定在天車下面井架橫梁上的氣動(dòng)絞車天滑輪槽內(nèi)，由于卡的太緊，井架工張某一人難以拉出來，于是，劉某到二層臺(tái)協(xié)助張某將吊鉤拉下來，下放過二層平臺(tái)，準(zhǔn)備用吊卡提立柱，站在鉆臺(tái)上的敬某示意不要下放吊鉤，并要求將提絲擰在5″加重鉆桿立柱上，劉某和張某將提絲擰緊后，敬某讓尹某操作氣動(dòng)絞車上提，尹看到氣動(dòng)絞車滾筒的鋼絲繩纏的太亂，就說：“鋼絲繩沒有排齊，又亂，危險(xiǎn)，不要這樣操作了”。敬某說：“慢慢提”。尹某提起后在向轉(zhuǎn)盤加寬臺(tái)觀察孔內(nèi)下放時(shí)，看到滾筒的鋼絲繩纏繞擠壓，難于下放，又說：“這樣不能再放，振動(dòng)太大，加重鉆桿又太重”。敬又要求尹某繼續(xù)下放，在下單根下放出轉(zhuǎn)盤加寬臺(tái)面下2米時(shí)，滾筒上纏繞松弛的一段鋼絲繩突然釋放，下沖位移近2米，20時(shí)50分，在下單根下放出轉(zhuǎn)盤加寬臺(tái)面下5米左右時(shí)，滾筒鋼絲繩出現(xiàn)第二次釋放，隨即將固定天滑輪的兩股15.9mm鋼絲繩拉斷，滑輪落下后，砸在站在八參數(shù)儀右側(cè)的副司鉆孟某的背部，送醫(yī)院搶救無效于9月7日1時(shí)30分死亡。
　　二、事故原因
　　(一)直接原因
　　1、違章指揮，冒險(xiǎn)蠻干。在固井施工未完、井口安裝有2米多高的水泥頭、水龍帶接在水泥頭上仍在循環(huán)泥漿的情況下，井隊(duì)干部違章指揮生產(chǎn)，用氣動(dòng)絞車代替游車提鉆桿立柱進(jìn)行甩鉆具作業(yè)，違反了《石油鉆井作業(yè)操作規(guī)范與管理》甩鉆具工作程序“司鉆上提吊卡到二層臺(tái)，井架工扣好吊卡，上提鉆具放入小鼠洞，用液壓大鉗卸扣”的規(guī)定。
　　2、氣動(dòng)絞車鋼絲繩排繩松亂，致使瞬間過載，鋼絲繩被拉斷。在用氣動(dòng)絞車上提空載吊鉤時(shí)，氣動(dòng)絞車滾筒鋼絲繩纏繞松亂，當(dāng)提起鉆桿立柱下放時(shí)，在負(fù)載作用下，松亂的滾筒鋼絲繩被突然繃緊，瞬間過載，將固定氣動(dòng)絞車天滑輪的鋼絲繩拉斷。
　　3、當(dāng)班人員未能拒絕違章指揮。在開始甩鉆具時(shí)，從副司鉆到井架工、氣動(dòng)絞車操作人員，都認(rèn)為利用這種方式甩鉆具不安全，但沒有行使拒絕違章指揮的權(quán)利，順應(yīng)了違章指揮、冒險(xiǎn)操作。
　　(二)間接原因
　　1、設(shè)備存在缺陷。一是用鋼絲繩固定氣動(dòng)絞車天滑輪，不如用銷子固定牢靠。目前新鉆機(jī)都用銷子固定天滑輪，而且都焊有銷座。如果是這種固定方式，就不會(huì)發(fā)生天滑輪墜落事故。
　　2、該隊(duì)使用的氣動(dòng)絞車，排繩裝置排繩效果差，在吊鉤空載時(shí)，排繩松亂。如果排繩整齊，就不會(huì)出現(xiàn)鋼絲繩瞬間過載被拉斷問題。
　　(三)管理原因
　　1、該鉆井工程公司領(lǐng)導(dǎo)層，對(duì)60158鉆井隊(duì)在設(shè)施的完整性和改變工序作業(yè)方面存在的問題，深入調(diào)查研究、監(jiān)督管理不夠。
　　2、操作人員安全意識(shí)不強(qiáng)，在工作場(chǎng)所出現(xiàn)險(xiǎn)情后，缺乏應(yīng)有的緊急避險(xiǎn)能力。