??????? 1事故簡要經過:
??????? 2007年12月3日能源中心利用定修時間處理10T鍋爐前深冷制氧氧氣管道通向3#高爐分支管道的吹掃點。8：30分能源中心王某與總調度室聯系，總調度室值班調度長董某通知煉鐵廠3#高爐爐長戴某，要求其打開通往高爐的深冷制氧氧氣管道的閥門。戴某將爐前一個點閥箱前的閥門及爐臺上的一截止閥打開，王遠飛打開另一個點閥箱前的閥門，戴某向總調度室回復說閥門已打開。11：00，總調度室通知王某可以對該段管道進行吹掃。吹掃由能源中心崗位工張某操作，吹掃閥門打開約三分之一，王某安排該員工觀察幾分鐘，此時王遠飛向總調反映末端流出的氣體微弱（事后分析認為：3#爐布袋除塵西側平臺上的閥門關閉不嚴，有少量氣體通過），總調通知王某吹掃氣體末端沒有壓力。王某通知張某將閥門開到1/2，張某正在操作時，連接軟管崩開將張某從管路上抽落，造成左腿臏骨骨折。
??????? 2、事故原因分析
??????? 直接原因?
??????? （1）、煉鐵廠對廠區(qū)內管道閥門位置及開關狀態(tài)確認不到位，未打開3#高爐布袋除塵西側平臺上的深冷制氧閥門，只打開爐臺上的閥門，造成吹掃軟管處的壓力增加，軟管崩開是此次事故的主要原因。
??????? 間接原因
??????? （1）、檢修單位能源中心未填寫傳遞卡，未明確管網閥門的操作順序是此次事故的另一原因。
??????? （2）、在煉鐵廠反映末端氣體流量微弱時，能源中心未引起足夠的重視，在未組織人員對管網閥門狀態(tài)進行徹底檢查的情況下，盲目進行操作。
??????? （3）、該吹掃點處無操作平臺和護欄是此次事故發(fā)生的另一原因。
??????? （4）、能源中心崗位員工在進行操作時，未能對現場存在的危險因素引起足夠的重視，安全意識淡薄。
??????? 3事故教訓與啟示(或預防措施)
??????? （1）、介質管道的停送及吹掃執(zhí)行傳遞卡制度，相關單位進行安全確認后方可進行有關操作。
??????? （2）、對管網上各閥門及吹掃點的操作平臺和護欄進行檢查，對缺少平臺和護欄的進行處理。
??????? （3）、能源中心加強對員工的安全技能培訓和教育。
???????