私開閥門試驗(yàn)，冒險(xiǎn)作業(yè)喪命
【簡(jiǎn)述】2008年07月07日，某電廠檢修人員在處理輸煤皮帶間消防水管焊口斷裂缺陷時(shí)，私自打開閥門通水試驗(yàn)，導(dǎo)致消防水管焊口爆裂，造成1人死亡。
【事故經(jīng)過】2008年07月04日，C8A皮帶電機(jī)上方噴淋消防水管焊口斷裂，此處由Φ219mm變?yōu)棣?59mm，中間有一奧氏體不銹鋼大小頭過渡。檢修人員辦理工作票，處理焊口斷裂缺陷，工作負(fù)責(zé)人為蔡某某，工作班成員為黃某某、鐘某某(死者，實(shí)習(xí)生)以及三名腳手架工。值長(zhǎng)批準(zhǔn)工作結(jié)束時(shí)間為07月06日20時(shí)。07月06日17時(shí)30分，因工作未完成，辦理延期到7月8日18時(shí)。
07月07日21時(shí)25分，焊接工作結(jié)束。黃某某和三名腳手架工清理現(xiàn)場(chǎng)，收拾工具，返回工具房，現(xiàn)場(chǎng)只留下蔡某某和鐘某某。21時(shí)30分，蔡某某用對(duì)講機(jī)與運(yùn)行班長(zhǎng)周某某聯(lián)系，噴淋消防水管檢修工作結(jié)束，要求進(jìn)行充水試驗(yàn)工作，周某某要求先將工作票押回。蔡某某在工作現(xiàn)場(chǎng)交代鐘某某待噴淋消防水管充水20分鐘后，如果水管沒有漏點(diǎn)，再上腳手架進(jìn)行管道刷漆工作，然后在未將工作票押回到運(yùn)行崗位的情況下，自行進(jìn)行噴淋消防水管充水試驗(yàn)。21時(shí)42分，蔡某某到鍋爐零米開啟C8A皮帶噴淋消防水手動(dòng)總門向管道內(nèi)注水。此時(shí)，鐘某某擅自爬上腳手架準(zhǔn)備給管道刷油漆，由于管道充水，系統(tǒng)壓力由正常的0.8Mpa下降到0.57Mpa，自動(dòng)聯(lián)啟電動(dòng)噴淋泵（系統(tǒng)壓力低于0.6Mpa連鎖動(dòng)作），壓力升高到1.35Mpa管道發(fā)生水錘，導(dǎo)致噴淋消防水接頭焊縫斷裂，管道焊口斷裂后甩頭，擊中鐘某某腹部。22時(shí)25分，鐘某某送到縣人民醫(yī)院搶救。
07月08日03時(shí)50分在某市中心醫(yī)院經(jīng)搶救無(wú)效死亡，診斷為腹內(nèi)內(nèi)臟損壞出血。
【事故原因】
1. 蔡某某嚴(yán)重違反工作票管理規(guī)定，違章私自打開閥門，而且水流量控制不當(dāng)，造成噴淋消防水主泵聯(lián)啟，產(chǎn)生水錘，導(dǎo)致噴淋消防水管道崩斷，是造成此次事故的直接原因。
2. 鐘某某擅自提前上腳手架檢修平臺(tái)冒險(xiǎn)作業(yè)，是造成此次事故的間接原因。
3. 檢修維護(hù)項(xiàng)目部安全管理存在漏洞，鐘某某作為學(xué)校安排到公司工作的實(shí)習(xí)生不得獨(dú)立作業(yè)，蔡某某違反規(guī)定，在工作現(xiàn)場(chǎng)其他人員離開的情況下，留下鐘某某單獨(dú)進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)的刷漆作業(yè)，導(dǎo)致鐘某某的工作失去監(jiān)護(hù)，是造成此次事故的間接原因。
【防范措施】
1. 加強(qiáng)工作票和操作票的動(dòng)態(tài)檢查。設(shè)備部門各專業(yè)點(diǎn)檢員對(duì)所簽發(fā)工作票的執(zhí)行情況至少進(jìn)行一次動(dòng)態(tài)檢查，并將檢查結(jié)果記錄在點(diǎn)檢日志中。發(fā)電部們各專業(yè)主管必須定期檢查本專業(yè)的操作票，并記錄在操作票動(dòng)態(tài)檢查記錄本內(nèi)。安監(jiān)部繼續(xù)加強(qiáng)對(duì)工作現(xiàn)場(chǎng)的監(jiān)督檢查工作，加大對(duì)其考核力度，杜絕違章行為的發(fā)生。
2. 各部門和項(xiàng)目部對(duì)于實(shí)習(xí)生、學(xué)徒工、保潔工和力工四類人員要加強(qiáng)現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)護(hù)管理，在沒有工作負(fù)責(zé)人監(jiān)護(hù)的情況下、沒有取得相關(guān)崗位認(rèn)證的情況下，上述四類人員不得在現(xiàn)場(chǎng)獨(dú)立作業(yè)，不得獨(dú)立進(jìn)入生產(chǎn)現(xiàn)場(chǎng)，不得參加高危險(xiǎn)作業(yè)。
3. 針對(duì)噴淋消防水系統(tǒng)從設(shè)計(jì)和安裝所遺留的問題，請(qǐng)?jiān)O(shè)計(jì)院進(jìn)行一次全面的診斷分析，并根據(jù)診斷結(jié)果進(jìn)行治理。