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黃島區(qū)“11·29”大連巨星船舶工程有限公司車輛傷害事故調(diào)查報(bào)告

2014年11月29日,大連巨星船舶工程有限公司在青島北海船舶重工有限責(zé)任公司造船場地進(jìn)行生產(chǎn)作業(yè)時,發(fā)生一起車輛傷害事故,導(dǎo)致1人死亡,直接經(jīng)濟(jì)損失90萬元。
??????? 事故發(fā)生后,依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》(國務(wù)院令第493號)、《山東省生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理辦法》(省政府令第236號)的有關(guān)規(guī)定及黃島區(qū)人民政府《關(guān)于授權(quán)區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局等部門依法組成生產(chǎn)安全事故調(diào)查組的通知》(青黃政發(fā)[2013]63號)文件要求,區(qū)安全監(jiān)管局牽頭成立了由區(qū)監(jiān)察局、開發(fā)區(qū)公安分局、區(qū)質(zhì)監(jiān)分局、區(qū)總工會和薛家島街道辦事處有關(guān)人員參加的事故調(diào)查組,并邀請區(qū)人民檢察院派員參與事故調(diào)查。
??????? 調(diào)查組按照“四不放過”和科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效的原則,認(rèn)真開展了事故調(diào)查工作。通過現(xiàn)場勘查、查閱資料和調(diào)查詢問等方式,查清了事故的經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況,認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任,提出了處理建議和事故防范整改措施,現(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下:
??????? 一、基本情況
??????? (一)發(fā)包單位概況
??????? 青島北海船舶重工有限責(zé)任公司(以下簡稱“北船重工”),注冊成立于2002年1月4日,法定代表人陳埥,注冊地址青島經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)漓江東路369號,注冊資本188070萬元,主要從事船舶制造、船舶修理、玻璃鋼艇制造、玻璃鋼制品制造、船用甲板機(jī)械制造安裝、非標(biāo)準(zhǔn)機(jī)械設(shè)備制造、海上平臺制造修理、金屬機(jī)構(gòu)橋架罐制造、機(jī)械加工、技術(shù)服務(wù)及售后服務(wù)。公司建立了安全管理制度和操作規(guī)程,成立了安全管理機(jī)構(gòu),開展了安全檢查和隱患排查治理工作。
??????? (二)承包單位概況
??????? 大連巨星船舶工程有限公司(以下簡稱“大連巨星公司”),注冊成立于2011年6月20日,法定代表人許永強(qiáng),注冊地址遼寧省莊河市蘭店鄉(xiāng)蘭店村,注冊資本100萬元,主要從事船舶分段制做與合龍,船舶舾裝件制作與安裝,船舶油漆、特涂,船舶管系制作安裝等業(yè)務(wù)。公司在北船重工設(shè)置了一個40余人的生產(chǎn)項(xiàng)目部,項(xiàng)目部負(fù)責(zé)人劉永全根據(jù)北船重工的施工進(jìn)度安排組織工人進(jìn)行生產(chǎn)作業(yè)。項(xiàng)目部建立了部分安全管理制度和操作規(guī)程,但缺少叉車作業(yè)規(guī)程,未對叉車操作人員進(jìn)行叉車作業(yè)培訓(xùn)。
??????? (三)發(fā)承包情況
??????? 2014年4月25日,大連巨星公司與北船重工簽訂了《工程合作協(xié)議書》,由北船重工將船舶制造(修理)工程中的分段舾裝、管系安裝業(yè)務(wù)發(fā)包給大連巨星公司,大連巨星公司負(fù)責(zé)組織工人進(jìn)行制造安裝作業(yè)。根據(jù)船舶制造工藝,船體按分段制造完成后再進(jìn)行整體組裝。
??????? 事故車輛是一臺廈門夏工牌5噸叉車,廠內(nèi)機(jī)動車編號為魯BA6020,該車于2014年4月4日經(jīng)過了特種設(shè)備檢測機(jī)構(gòu)的檢測,車輛所屬單位為北船重工,大連巨星公司為使用單位,雙方簽訂了《車輛借用協(xié)議》,協(xié)議約定大連巨星公司負(fù)責(zé)安排駕駛?cè)藛T,并對車輛使用安全負(fù)責(zé)。叉車駕駛員為大連巨星公司職工,其持有質(zhì)監(jiān)部門頒發(fā)的操作資格證書。事故發(fā)生后,特種設(shè)備檢測機(jī)構(gòu)對出事叉車進(jìn)行了檢測,其性能符合相關(guān)要求。
??????? (四)事故現(xiàn)場的基本情況
??????? 發(fā)生事故的地點(diǎn)位于北船重工總組場地25萬噸9號船103S段。 25萬噸9號船103S分段處于正放位置,屬于機(jī)艙右舷下平臺區(qū)域總組段。其分段長28米、寬18米、高3米,總噸位468噸,艙內(nèi)進(jìn)料口高1.5米,在進(jìn)料口處有一焊接在上頂板的電纜橋架立柱垂直向下,立柱距離地面1.3米。
??????? 二、事故發(fā)生經(jīng)過、救援、現(xiàn)場處置和善后處理情況
??????? (一)事故發(fā)生經(jīng)過及救援情況
??????? 2014年11月29日8時40分許,大連巨星公司安全員(具有安監(jiān)部門頒發(fā)的安全資格證)兼叉車司機(jī)趙永軍從北船重工借用了魯BA6020叉車,準(zhǔn)備到北船重工總組場地25萬噸9號船103S段作業(yè)區(qū)附近叉運(yùn)一筐(長約2.4米、寬1.8米、高1米,重約1噸)管系安裝件,在其將貨物運(yùn)送到103S段船體旁邊時,因船體進(jìn)料口較小叉車無法進(jìn)入艙內(nèi),管件筐就被放在進(jìn)料口立柱下面(立柱離地面約1.3米)。因筐內(nèi)的管件不便取出,大連巨星管系安裝班班長孫同寶就要求趙永軍用叉車的叉尖把管件筐向艙內(nèi)推一推。8時50分許趙永軍調(diào)整好車輛,孫同寶站在叉車和管件筐之間指揮叉車向前推進(jìn)(立柱遮擋了駕駛?cè)藛T的視線),在管件筐向前移動了約1米左右,叉車的貨架離立柱約50公分時(此時孫同寶位于立柱和叉車之間),孫同寶的安全帽系帶被立柱上的電纜支架掛住,致使整個身體無法及時脫離(避開)險區(qū),前行的叉車剎車不及,將孫同寶擠在貨架和立柱之間造成重傷,在附近工作的薛喜祥看見后,趕緊撥打了“120”電話,并把事故情況向公司項(xiàng)目經(jīng)理劉永全進(jìn)行了報(bào)告。接到報(bào)告后,劉永全安排一輛轎車將孫同寶拉到北船重工中門,在“120”救護(hù)車到達(dá)后將其轉(zhuǎn)入救護(hù)車送往西海岸醫(yī)療中心進(jìn)行救治,15時許,孫同寶經(jīng)搶救無效死亡。