2014年8月5日，青島成邦船舶工程有限公司在黃島區(qū)青島北海船舶重工有限責任公司2號船塢進行清砂作業(yè)時，發(fā)生一起車輛傷害事故，致1人死亡。
??????? 事故發(fā)生后，依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務院令第493號）、《山東省生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理辦法》（省政府令第236號）的有關(guān)規(guī)定及黃島區(qū)人民政府《關(guān)于授權(quán)區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局等部門依法組成生產(chǎn)安全事故調(diào)查組的通知》（青黃政發(fā)[2013]63號）文件要求，區(qū)安全監(jiān)管局牽頭成立了由區(qū)監(jiān)察局、開發(fā)區(qū)公安分局、區(qū)總工會、薛家島街道辦事處有關(guān)人員參加的事故調(diào)查組，并邀請區(qū)人民檢察院派員參與事故調(diào)查。
??????? 調(diào)查組按照“四不放過”和依法依規(guī)、實事求是、科學嚴謹、注重實效的原則，認真開展了事故調(diào)查工作。通過現(xiàn)場勘查、查閱資料和調(diào)查詢問等方式，查清了事故的經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況。認定了事故性質(zhì)和責任，提出了處理建議和事故防范整改措施，現(xiàn)將有關(guān)情況報告如下：
??????? 一、基本情況
??????? （一）發(fā)包單位概況
??????? 青島北海船舶重工有限責任公司（以下簡稱“北船重工”），注冊成立于2002年1月4日，法定代表人陳埥，注冊地址青島經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)漓江東路369號，注冊資本188070萬元。主要從事船舶制造、船舶修理、玻璃鋼艇制造、玻璃鋼制品制造、船用甲板機械制造安裝、非標準機械設(shè)備制造、海上平臺制造修理、金屬機構(gòu)橋架罐制造、機械加工、技術(shù)服務及售后服務。
??????? （二）承包方情況
??????? 青島成邦船舶工程有限公司（以下簡稱“成邦船舶公司”），注冊成立于2010年3月4日，法定代表人張成邦，總經(jīng)理張成建，注冊地址青島經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)長江東路359號1074室，注冊資本180萬元。主要從事船舶工程施工、海洋工程施工、鋼結(jié)構(gòu)工程施工、腳手架工程施工、涂裝工程施工、市政工程施工、公路工程施工、裝飾裝潢工程施工、銅渣砂的加工與銷售、機械設(shè)備租賃維修、保潔服務（不含高處作業(yè)）、銷售船舶設(shè)備及鋼材電子產(chǎn)品,此次事故是成邦船舶公司在做船塢保潔時發(fā)生的。公司建立了相關(guān)安全管理制度和操作規(guī)程，對從業(yè)人員進行了安全教育培訓，在施工前對從業(yè)人員進行了技術(shù)交底，并按照北船重工的要求對從業(yè)人員開展了經(jīng)常性安全教育培訓。
??????? （三）發(fā)承包情況
??????? 成邦船舶公司系北船重工外協(xié)單位，主要負責涂裝工程施工和保潔服務。雙方簽訂了《承包合同》、《工程合作協(xié)議書》、《工程承包服務商安全生產(chǎn)管理規(guī)定》等協(xié)議，協(xié)議約定北船重工有權(quán)對成邦船舶公司施工現(xiàn)場和落實施工組織計劃的情況進行監(jiān)督檢查，成邦船舶公司按照北船重工施工組織計劃組織施工，并負責施工現(xiàn)場工期、安全、質(zhì)量、環(huán)境等問題。北船重工提供了《裝載機操作規(guī)程》、《塢內(nèi)作業(yè)操作規(guī)程》及技術(shù)交底等資料，對成邦船舶公司進廠員工進行了安全教育培訓，每天都有安全管理人員對生產(chǎn)現(xiàn)場進行安全檢查,發(fā)現(xiàn)安全隱患及時提出整改,并依據(jù)公司規(guī)定對相關(guān)責任人員進行經(jīng)濟處罰，以督促整改。
??????? （四）事故現(xiàn)場的基本情況
??????????? 2#塢主尺度長405米、寬58米、深13.1米，呈南北走向， 2#塢塢墩個數(shù)大約為750個 (小龍骨墩與大龍骨墩總數(shù))， 一般200米左右的船舶進塢，需用塢墩大約為400多個，最多剩余塢墩不超過300個，特殊船舶除外，剩余塢墩基本上擺放在塢南北兩端區(qū)域，不影響施工作業(yè)。發(fā)生事故的船塢沒有船舶停放，為敞開式寬闊區(qū)域，塢墩就擺放在船塢西側(cè)，靠近西側(cè)排水溝處。
??????? 二、事故發(fā)生經(jīng)過、救援、現(xiàn)場處置和善后處理情況
??????? （一）事故發(fā)生經(jīng)過及救援情況
??????? 2014年8月5日9時許，成邦船舶公司領(lǐng)班楊茂增安排本單位從業(yè)人員趙西清等7人到北船重工修船區(qū)2號塢內(nèi)清理水溝里的沉砂（打磨船銹、油漆的銅礦砂）。北船重工修船區(qū)2號塢呈南北走向，西側(cè)為塢墻，塢墻底部有水溝（寬0.5米，深0.5米），毗鄰水溝東側(cè)沿南北向放置了兩列靠在一起的塢墩（塢墩底部為梯形，上部為長方體，頂部放著枕木，長1.8米，高1.8米，底部寬0.6米，頂部寬0.4米，重約3噸，類似于道路中央隔離墩）。按照工作程序，他們先把船塢墻底水溝上的水箅子打開，用鐵锨把溝內(nèi)的沉砂挖出裝進裝載機的鏟斗里，然后裝載機將沉砂裝進翻斗車內(nèi)運走。李長圣等四人一組在船塢東側(cè)，趙西清、岳忠、邵世余一組在船塢西側(cè)，兩組各配一輛裝載機。下午13時許，趙西清、岳忠、邵世余與裝載機司機劉俊健在船塢西側(cè)開始進行清理沉砂作業(yè)，15時許，裝載機鏟斗裝滿后，劉俊健駕駛裝載機（駕駛員及裝載機均屬于成邦船舶）將沉砂送到集中地點卸下，在回來的路上裝載機鏟斗撞到了放在溝旁的外側(cè)塢墩，外側(cè)塢墩撞擊內(nèi)側(cè)塢墩，導致內(nèi)側(cè)塢墩歪倒，將正在水溝內(nèi)清理沉砂的趙西清頭部擠在塢墩和塢墻之間，頭部嚴重變形。岳忠、邵世余看見后大喊 “出事了”，楊茂增聽見岳忠、邵世余喊聲，趕到現(xiàn)場，并撥打了“110”報警電話，“110”民警到場后確認趙西清當場死亡。在相關(guān)部門現(xiàn)場取證結(jié)束后，由北船重工調(diào)來一臺叉車將塢墩移開，把趙西清的尸體抬出。
??????? （二）現(xiàn)場處置情況
??????? 接“110”通知后，區(qū)政府黨組成員劉元玉，開發(fā)區(qū)公安分局、區(qū)安全監(jiān)管局、薛家島街道辦事處等部門和單位有關(guān)負責人及工作人員也及時趕赴事故現(xiàn)場進行處置，并按照規(guī)定做好保護現(xiàn)場、勘查和證據(jù)收集工作。開發(fā)區(qū)公安分局依法對現(xiàn)場人員楊茂增、劉俊健、邵世余等進行了傳喚和調(diào)查詢問。區(qū)安全監(jiān)管局依法對成邦船舶下達了《現(xiàn)場處理措施決定書》，責令其停止作業(yè)。
??????? （三）善后工作
??????? 事故發(fā)生后，區(qū)政府責成北船重工、成邦船舶公司做好死者善后和家屬安撫工作。
??????? 三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況
??????? 此次事故造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失約90萬元，主要用于事故賠償及善后處理。
??????? 四、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)
??????? （一）直接原因
??????? 劉俊健作為裝載機駕駛員，在駕駛裝載機清運沉砂的過程中，因其觀察不周，操作不當，使裝載機鏟斗撞到了塢墩，塢墩歪倒后將趙西清砸傷致死。劉俊健的過失行為是導致事故發(fā)生地直接原因。
??????? （二）間接原因
??????? 1、成邦船舶公司安全生產(chǎn)組織不力，對施工現(xiàn)場存在危險危害因素辨識不清，對裝載機在作業(yè)區(qū)域運行可能會出現(xiàn)撞擊塢墩造成人員傷亡的安全隱患排查不到位，致使事故發(fā)生。
??????? 2、成邦船舶公司《裝載機安全技術(shù)操作規(guī)程》中沒有裝載機在船塢作業(yè)與周圍障礙物應保持足夠安全距離的規(guī)定，使裝載機操作人員在沒有詳細規(guī)定的情況下隨意操作。
??????? （三）事故性質(zhì)
??????? 經(jīng)事故調(diào)查組認定，該事故是一起因從業(yè)人員不當操作導致生產(chǎn)安全責任事故。
??????? 五、事故責任的認定以及對事故責任者的處理建議
??????? 1、劉俊健的過失操作行為導致了趙西清死亡事故發(fā)生，其對事故發(fā)生負有直接責任。建議由司法機關(guān)依法追究其刑事責任。
??????? 2、成邦船舶公司對從業(yè)人員安全教育培訓不到位、安全生產(chǎn)組織不力，對事故的發(fā)生負有重要責任。建議區(qū)安全監(jiān)管局依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務院令第493號）第三十七條第一項的規(guī)定，對其處予罰款人民幣壹拾貳萬元的行政處罰。
??????? 3、成邦船舶公司總經(jīng)理張成建沒有根據(jù)生產(chǎn)作業(yè)場所的具體情況制定完善的規(guī)章制度和操作規(guī)程，且對作業(yè)現(xiàn)場存在的安全隱患排查不力，其對事故發(fā)生負有領(lǐng)導責任，建議區(qū)安全監(jiān)管局依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務院令第493號）第三十八條第一項的規(guī)定，對其處予上一年年收入30%的罰款。
??????? 六、今后防范措施和整改措施
??????? 成邦船舶公司要嚴格落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任，制定完善的《裝載機安全技術(shù)操作規(guī)程》，對每個生產(chǎn)作業(yè)場所進行的危險因素辨識，并根據(jù)辨識情況制定切實可行的作業(yè)方案，并教育督促從業(yè)人員嚴格落實；公司要安排足夠的力量開展經(jīng)常性安全檢查活動，全面排查安全隱患，切實提高公司的安全管理水平，以杜絕事故的再次發(fā)生。
??????? 北船重工要加強對外協(xié)單位的安全管理，在安全管理協(xié)議中明確各自的安全管理職責,督促外協(xié)企業(yè)落實安全生產(chǎn)相關(guān)法律規(guī)定，建立完善的安全管理制度和操作規(guī)程，夯實安全工作基礎(chǔ)。
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??????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????? 黃島區(qū)“8·5”青島成邦船舶工程有限公司
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