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自由河鋼板閘工程“5?2”物體打擊事故調查報告

2016年5月2日,大連開建市政工程有限公司組織人員在大連市自由河鋼板閘建設工程施工現(xiàn)場進行作業(yè)。11時左右,現(xiàn)場使用挖掘機吊運6米長的工字鋼時,工字鋼突然脫落,將一名工人砸傷致死。
??????? 事故發(fā)生后,根據(jù)《中華人民共和國安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》(國務院令第493號)的規(guī)定,市政府立即成立了由市安監(jiān)局、市總工會、中山區(qū)公安分局等相關人員組成的自由河鋼板閘工程“5·2”物體打擊事故調查組(以下簡稱“調查組”),對該起事故進行調查處理。調查組聘請了相關專家參加事故調查工作。
??????? 調查組經過現(xiàn)場勘察、調查取證、查閱資料和技術分析,查清了事故發(fā)生的經過、原因、人員傷亡及直接經濟損失情況,認定了事故的性質和責任,提出了對有關責任單位和人員的處理建議和事故防范及整改措施。現(xiàn)將有關情況報告如下:
??????? 一、事故基本情況
??????? (一)工程基本情況
??????? 自由河鋼板閘建設工程于2014年12月獲得立項批復,主要建設內容為拆除原有橡皮壩,新建鋼板閘,鋼板閘規(guī)模為寬56米、高2米,具體施工包括樁基工程、新建鋼板閘基礎、啟閉機室、河底鋪砌、鋼筋混凝土管安裝等。2015年9月19日取得開工報告,開始進行前期準備、場地整平、進行岸墻加固、自來水動遷等工作,2015年12月停工。2016年3月復工,開始進行主體工程施工。截至事故發(fā)生時,已完成樁基礎、基坑開挖工作,正在進行鋼板閘基礎鋼筋混凝土施工。
??????? (二)事故涉及單位情況
??????? 1. 建設單位
??????? 大連市城市建設管理局(以下簡稱市城建局),為市政府工作部門。市城建局委托其直屬單位大連市排水處對該工程進行協(xié)調、管理。市城建局與大連開建市政工程有限公司簽訂《建設工程施工合同》,將自由河鋼板閘建設工程發(fā)包給大連開建市政工程有限公司,合同價約為555萬元。合同中約定了雙方的安全生產責任。2015年8月31日,市城建局與大連市政公用工程管理有限公司簽訂《建設工程監(jiān)理合同》,簽約酬金約為31.8萬元。
??????? 2.施工單位
??????? 大連開建市政工程有限公司(以下簡稱開建市政公司),1985年8月13日成立,公司地址為大連市開發(fā)區(qū)淮河西路97號,注冊資金5000萬元,公司類型為有限責任公司,法定代表人為姜清濤。該公司具有市政公用工程施工總承包壹級、土石方工程專業(yè)承包壹級等資質。2013年7月5日,取得中質協(xié)質量保證中心頒發(fā)的《職業(yè)健康安全管理體系認證證書》,有效期至2016年7月4日。安全生產許可證在有效期內。劉英民為開建市政公司副總經理,負責公司的生產和安全工作。開建市政公司成立了自由河鋼板閘工程項目部,劉延輝為項目經理,宋國章為安全員。劉延輝具有市政公用工程一級建造師資格證書,宋國章具有建筑行業(yè)主管部門頒發(fā)的安全生產管理人員證書。
??????? 3.勞務派遣單位
??????? 大連康恩建筑勞務有限公司(以下簡稱康恩勞務公司),2012年11月2日成立,公司地址為大連市沙河口區(qū)白山路29號13層4號,注冊資金50萬元,公司類型為有限責任公司,法定代表人為陳愛榮。該公司勞務分包資質齊全,安全生產許可證在有效期內。2016年3月1日,康恩勞務公司與開建市政公司簽訂了《勞務服務協(xié)議書》,將40名勞務人員派遣到開建市政公司自由河鋼板閘工程項目部,按照工資收取一定比例的管理費。雙方約定開建市政公司負責對勞務人員進行安全教育及工資崗位所需的技能培訓,做好安全管理工作。被派遣的人員中,運慶國被開建市政公司安排為現(xiàn)場工長,負責具體安排、帶領工人進行現(xiàn)場作業(yè)。楊成被開建市政公司安排為現(xiàn)場機械管理員,負責指揮挖掘機作業(yè)。
??????? 4.監(jiān)理單位
??????? 大連市政公用工程管理有限公司(以下簡稱市政公用工程管理公司),2001年1月16日成立,公司地址為大連市西崗區(qū)晨光街8號,注冊資金1000萬元,公司類型為有限責任公司,法定代表人為曲偉峰。該公司具有市政公用工程監(jiān)理甲級、房屋建筑工程、公路工程監(jiān)理乙級等資質。市政公用工程管理公司任命曲軍為自由河鋼板閘工程總監(jiān)理工程師,曲軍具有國家注冊監(jiān)理工程師注冊執(zhí)業(yè)證書。
??????? 5.機械租賃單位
??????? 大連頤德建設工程有限公司(以下簡稱頤德建設公司),2012年1月20日成立,公司地址為大連市中山區(qū)中山路88號19層1單元,注冊資金1000萬元,公司類型為有限責任公司(自然人獨資),法定代表人為徐文生。該公司具有房屋建筑工程施工總承包叁級資質。安全生產許可證在有效期內。牟偉成為頤德建設公司挖掘機駕駛員,其具有大連市人力資源和社會保障局頒發(fā)的挖掘機駕駛員職業(yè)資格證書,未按《大連市房屋建筑和市政工程企業(yè)場(廠)內專用機動車輛監(jiān)督管理暫行規(guī)定》的要求,取得由大連市建筑安全監(jiān)督管理站頒發(fā)的場(廠)內專用機動車輛駕駛證。
??????? (三)發(fā)生事故的挖掘機概況
???????????? 本次發(fā)生事故的挖掘機型號為小松PC300-7,出廠合格證等材料齊全,具有大連市建筑安全監(jiān)督管理站頒發(fā)的場(廠)內專業(yè)機動車輛行駛證。該挖掘機由開建市政公司從頤德建設公司租賃,雙方簽訂了《機械設備租賃協(xié)議》,約定由頤德建設公司出駕駛員對挖掘機進行操作,具體作業(yè)服從開建施工公司指揮。
??????????? 根據(jù)《土方機械 安全 第5部分:液壓挖掘機的要求》(GB25684.5-2010)、現(xiàn)場使用的PC300-7挖掘機《操作保養(yǎng)手冊》中有關要求及現(xiàn)場的勘查,該挖掘機不具備吊運物體的功能,也不可以吊物行走。
??????? 二、事故發(fā)生經過及救援情況
??????? 2016年5月2日8時左右,為了防止下雨對施工造成不良影響,現(xiàn)場工長運慶國安排兩名工人繼勝義和孫國忠(死者)配合機械管理員楊成,讓楊成帶領指揮挖掘機將埋在河道中用于模板支設的三根工字鋼拔出來,吊運到坡道上,以便進行場地回填。為了圖作業(yè)方便,楊成安排用焊接的鋼筋棍代替卡環(huán)穿在工字鋼的孔內,以便吊運。11時零8分,牟偉成操作挖掘機把第三根工字鋼拔出來后,吊運立著的工字鋼往坡道上行駛,當經過坡道下部的石頭堆時,工字鋼底部碰到石頭堆,代替卡環(huán)的鋼筋棍脫落,當時牟偉成正在擺挖掘機大臂,死者孫國忠在挖掘機旁等著解鋼絲繩,牟偉成看見鋼筋棍掉了趕緊按喇叭,但孫國忠反應不及,被脫落下來的工字鋼砸到頭部右側。
??????? 11時10分,運慶國向項目部對外協(xié)調員楊紀偉報告,楊紀偉于11時13分,向項目部經理劉延輝報告,劉延輝接到報告后安排楊紀偉于11時15分撥打120求救,自己于11時18分電話向副總經理劉英民報告。11時40分,120救護人員到達現(xiàn)場對孫國忠進行檢查后確認死亡。12時零分24秒開建市政公司向大連市安全生產應急救援指揮中心報告事故情況。
??????? 三、人員傷亡和經濟損失
??????? 此起事故共造成1人死亡,直接經濟損失約95萬元。
??????? 死亡人員:孫國忠,男,39歲,力工,黑龍江省伊春市人,身份證號:230711197708300116。
??????? 四、事故發(fā)生的原因和性質
??????? 經事故調查組現(xiàn)場勘察、專家技術分析、詢問事故有關人員并調閱相關資料,認定造成此次事故發(fā)生的原因如下:
??????? (一)直接原因
??????? 1.運慶國違反挖掘機安全操作規(guī)范要求,違規(guī)安排使用挖掘機吊運工字鋼,楊成違規(guī)安排使用鋼筋棍代替卡環(huán),挖掘機司機牟偉成盲目聽從運慶國違規(guī)安排從而進行違章操作,是造成本次事故發(fā)生的直接原因之一。
??????? 2.孫國忠安全意識不強,站在挖掘機旋轉半徑內,未等吊物放平穩(wěn)就上前解鋼絲繩,致使自身處于危險狀態(tài),是造成本次事故發(fā)生的另一直接原因。
??????? (二)間接原因
??????? 1.開建市政公司違規(guī)使用挖掘機進行吊運作業(yè);對施工現(xiàn)場安全管理不力,現(xiàn)場存在違章指揮和違章作業(yè)的情形;對挖掘機駕駛員不具有場(廠)內專用機動車輛駕駛證的情況審核不嚴;未按要求對作業(yè)人員三級安全教育,教育學時不足,導致作業(yè)人員安全意識不強,是造成本次事故發(fā)生的重要原因。