2017年12月10日，在位于萬江街道的東莞市汽車客運總站長途大巴落客點對出停車場路段發(fā)生一宗大型普通客車與一行人碰撞，造成一人死亡的道路交通事故。

根據(jù)國家有關法律法規(guī)規(guī)定，經(jīng)市人民政府批準，成立了由東莞市萬江街道辦事處副主任劉沛林同志為組長，街道安監(jiān)、公安、監(jiān)察、交通、工會等多個部門派員組成的萬江街道“12.10”一般道路交通事故調查組，并邀請市檢察院派員參加。

事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場勘驗、調查取證、檢測鑒定和綜合分析等，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、應急處置、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人和責任單位的處理建議，并針對事故原因及暴露出的突出問題，提出了事故防范措施建議?，F(xiàn)將有關情況報告如下：

一、基本情況

（一）事故車輛情況

粵SE0935大型普通客車，品牌型號為宇通牌ZK6105CHEVNG1；車輛識別代碼LZYTBGDS8D1029312；注冊日期：2013年5月30日；檢驗有效期至2018年5月31日；車輛所有人：東莞巴士有限公司，核載79人。該客車在中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司東莞市分公司投保了交通事故責任強制保險和商業(yè)險，保險單號分別是PDZA201744190000535662、PDAA201744190000535285，第三者責任保險金額為二十萬元整。該客車于2017年10月25日取得東莞市公交車輛備案證明，證書編號為市直02909號，備案登記機關為東莞市道路運輸管理局，該車輛符合東莞市公交車輛運營資質。該大型普通客車無歷史事故記錄，2014年至今無交通違法信息記錄。

（二）駕駛員情況

粵SE0935大型普通客車駕駛人郭成坤，男，1967年08月23日出生，戶籍地址：廣東省廣州市黃埔區(qū)東江大道66號，身份證號????????????????? ，持A1A2E型機動車駕駛證，檔案編號440170734504，初次領證日期1988年11月18日，有效期至2019年11月18日。經(jīng)交警部門抽取郭成坤血液樣本委托廣東康怡司法鑒定中心鑒定：郭成坤血液樣本中未檢出乙醇成分，未檢出常見的三種毒品成分。經(jīng)查，駕駛人郭成坤無歷史事故記錄，2014年至今共有3條交通違法信息記錄，共計已接受交通違法處理3次。

（三）客運單位情況

1.東莞巴士有限公司，粵SE0935大型普通客車的車輛登記所有人，該公司住所為東莞市東城街道莞樟路大道55號，統(tǒng)一社會信用代碼為91441900303820743P，法定代表人王崇恩，企業(yè)類型為有限責任公司（法人獨資），成立日期：2014年04月21日，經(jīng)營范圍：出租汽車、出租客運、市內(nèi)客運經(jīng)營、代理國內(nèi)外各類廣告。該公司取得了道路運輸經(jīng)營許可證，許可證編碼為：粵交運管許可莞字441900095503號，經(jīng)營范圍：公共客運、縣際包車客運、縣內(nèi)包車客運，證件有效期至2020年03月31日。2013年，東莞市政府啟動公交體制改革，東莞市交通投資集團（前身為市路橋總公司）于2014年4月底全資注冊成了東莞巴士有限公司，作為全資國有企業(yè)，負責全市跨鎮(zhèn)公交資源整合與運營管理的任務，屬公益民生項目性質，推動落實公交體制改革工作落地。目前，該公司是東莞市規(guī)模最大的公交企業(yè)，累計開通運營線路73條，線路總里程為2881.3公里，投放運力1499輛，日均客流量為25.69萬人次，日均營運里程31.78萬公里。該公司運營以政府公共財政投入為主，2017年東莞市財政補貼投入為57862.90萬元。

2.東莞市交通集團有限公司汽車客運總站（以下簡稱“東莞市汽車總站”），事故發(fā)生地停車場所有人，住所為東莞市萬江街道曲海社區(qū)四環(huán)路與新萬道路交匯處，統(tǒng)一社會信用代碼為914419007583190824，企業(yè)類型為其他有限責任公司分公司，負責人為李熾輝，成立日期：2003年12月12日，經(jīng)營范圍：客運站經(jīng)營。該公司取得了道路運輸經(jīng)營許可證，許可證編碼為：粵交運管許可莞字441900036968號，經(jīng)營范圍：客運站經(jīng)營，證件有效期至2018年12月31日。東莞市汽車總站與東莞巴士有限公司簽訂了《東莞市跨鎮(zhèn)公交進站協(xié)議書》，東莞巴士有限公司所屬的公交車輛可以依約進出東莞市汽車總站。

（四）事故現(xiàn)場情況

1、事故發(fā)生地停車場基本情況。該停車場位于東莞市汽車總站車輛安檢區(qū)東側約10米處，東南-西北走向，總面積約3600平方米，設路障圍蔽隔離，唯一出入口處設“行人免入”、“限速5km/h”警示牌。該停車場作為東莞市汽車總站的內(nèi)部車輛公共停車場及綜合待發(fā)區(qū)使用，主要服務于市內(nèi)公交車輛白天運營期間進站卸載乘客之后至發(fā)車乘客候車區(qū)之前的中場休息期間公交車停放，不對外開放。

2、天氣情況。經(jīng)查，2017年12月10日10時05分，事發(fā)地點為晴天，視線清晰，能見度良好。

3、道路情況。事故路段視線開闊，平直于水泥路面。

4、車輛痕跡?；汼E0935大型普通客車右后輪有刮擦痕跡。

5、路面痕跡。粵SE0935大型普通客車無剎車痕跡。

6、車速鑒定?；汼E0935大型普通客車事發(fā)時倒車的行駛速度約為14km/h。

（五）車輛檢驗鑒定情況

萬江交警部門委托廣東永泰鑒定評估有限公司對粵SE0935大型普通客車進行檢驗鑒定，檢驗結果：該車制動系統(tǒng)、燈光系統(tǒng)、轉向系統(tǒng)符合安全技術要求（合格）；經(jīng)廣東康怡司法鑒定中心鑒定：粵SE0935大型普通客車不存在改裝跡象。

（六）事故造成傷亡及直接經(jīng)濟損失情況

事故造成1人死亡，死者馮志平，男，48歲，戶籍所在地：廣東省東莞市沙田鎮(zhèn)和安新村村民小組22號，東莞巴士有限公司831路公交駕駛員。經(jīng)東莞市公安局交警支隊法醫(yī)鑒定，馮志平屬車禍致顱腦損傷合并創(chuàng)傷性休克死亡，尸檢報告編號：[2017]東公交技法尸字第（791）號。

事故直接經(jīng)濟損失約92萬元。

二、事故發(fā)生經(jīng)過及應急救援情況

（一）事故經(jīng)過

2017年12月10日9點33分許，東莞巴士有限公司831路公交駕駛員馮志平駕駛831路公交車（車牌號：粵SC1275）到達東莞市汽車總站，途徑落客區(qū)卸載乘客后駕駛車輛進入事故停車場（東南-西北走向）停車休息并等待下一輪發(fā)班。按照日程表安排，馮志平駕駛的831路公交車將于當日10時20分發(fā)班， 當日10時03分許，馮志平下車活動，站在停放好的粵SC1275公交車頭右側約2米處，面向該車車頭拿著手機戴著耳機休息。10時05分許，郭成坤駕駛粵SE0935大型普通客車途經(jīng)東莞市汽車總站長途大巴落客點卸載乘客后，進入事故發(fā)生地停車場。該車從北面駛入停車場后左轉向東行駛調整車身垂直于西面停車位（粵SC1275公交車相鄰車位），然后由東向西直線倒車。因疏于觀察車輛后方情況未發(fā)現(xiàn)站在事故車輛后方約5- 6m處的馮志平，事故車輛加速倒車過程中車身后側左部與馮志平身體后側發(fā)生碰撞，隨后馮志平向該車后方俯臥倒地，并遭該車底盤后部擠（碾）壓。經(jīng)停車場其他在場司機提醒，郭成坤發(fā)現(xiàn)撞人立即將車輛向前行駛半個車身后停車并下車查看情況。事故造成馮志平當場死亡。事故車輛在事故發(fā)生時倒車速度為14km/h，超過東莞市汽車總站規(guī)定的站內(nèi)限速5 km/h的規(guī)定。事故車輛配備倒車警示裝置，倒車過程中發(fā)出“滴-滴-滴”警示聲音。

（二）應急處置救援情況

事故發(fā)生后，郭成坤立即撥打了120、122醫(yī)療救援和報警電話，隨后向東莞巴士有限公司相關部門報告。東莞巴士有限公司立即啟動相應的交通事故應急預案，由保安人員對事故現(xiàn)場進行管控，防止二次事故。10時15分許，120救援到達現(xiàn)場，對傷者進行急救；10時20分，東莞巴士有限公司安全管理人員到達事故現(xiàn)場了解情況，隨后當場將相關的情況匯總報送至市道路運輸管理局公交管理科和市交投集團安全監(jiān)察部；10時45分許，急救醫(yī)生宣告?zhèn)呓?jīng)搶救無效死亡；10時50分，萬江交警大隊事故處理民警到達事故現(xiàn)場開展控制現(xiàn)場和勘查取證等工作；11時50分，事故現(xiàn)場勘查完畢，恢復交通。

經(jīng)評估，事故發(fā)生后，事故信息報送渠道通暢，應急響應迅速，響應程序正確，現(xiàn)場處置得當，事故救援處置行動成功。

（三）善后處置工作開展情況

事故發(fā)生后，東莞巴士有限公司積極配合萬江街道辦事處開展善后工作，并于 2018年1月29日與死者家屬在萬江交警大隊的協(xié)助下完成調解工作，賠償死者家屬916,785.17元，取得家屬諒解，善后安撫、社會維穩(wěn)等各項工作有序開展。

三、事故原因和性質

（一）直接原因

1、郭成坤倒車過程中，駕駛車輛超速行駛，且對路面情況疏于觀察，對應當發(fā)現(xiàn)的危險情況沒有及時發(fā)現(xiàn)，未確保安全倒車，未按照駕駛員操作規(guī)范安全駕駛、文明駕駛，是造成事故的根本原因。

2、馮志平安全意識薄弱，疏忽大意未留意車輛倒車警示，未及時避讓周圍行駛車輛。

（二）相關單位履職情況

1、東莞巴士有限公司

（1）安全生產(chǎn)管理制度的制定及落實方面。作為為粵SE0935大型普通客車的車屬單位，該公司已制定安全生產(chǎn)責任制度，建立了安全生產(chǎn)目標管理考核與員工績效薪酬掛鉤的安全管理體系，任命了執(zhí)行董事王崇恩為公司安全生產(chǎn)第一責任人，成立了安全生產(chǎn)管理委員會負責公司安全生產(chǎn)管理工作，配備安全管理人員67人。該公司建立了《安全生產(chǎn)責任制》、《安全生產(chǎn)會議、培訓和教育管理規(guī)定》、《安全生產(chǎn)專項資金保障制度》《生產(chǎn)隱患排查治理制度》《生產(chǎn)安全事故責任倒查規(guī)定》、《安全生產(chǎn)應急預案》等17項安全生產(chǎn)管理制度、3項安全生產(chǎn)操作規(guī)程、7項專項應急預案、4項現(xiàn)場應急處置方案。

（2）安全生產(chǎn)投入方面。能夠根據(jù)《企業(yè)安全生產(chǎn)費用提取和使用管理辦法》（財企〔2012〕16號）等文件精神落實企業(yè)安全生產(chǎn)費用提取和使用制度。2015年至2017年度，安全生產(chǎn)資金投入超過均超過營業(yè)收入的1.5%，2017年的安全生產(chǎn)資金實際提取使用4,329,540.56元。配置37名專職安全管理人員，年均投入安全人員經(jīng)費3936901元，并通過足額提取、規(guī)范使用安全生產(chǎn)費用，創(chuàng)造了較好的安全生產(chǎn)條件，配備了相對完備的車輛、站場的安全設施設備。

（3）安全生產(chǎn)教育培訓方面。東莞巴士有限公司建立了崗前培訓和崗中培訓教育制度，2017年，共完成了9批次、約465名新入職駕駛員的安全教育培訓工作；按照“對駕駛員開展每月不少于1次，每次不少于1小時的教育培訓”的規(guī)定，在職駕駛員每月參加兩次安全教育培訓，共完成430場次、39,378人次日常安全教育培訓工作，內(nèi)容包括駕駛員實施安全法規(guī)、操作規(guī)程、典型事故案例剖析、防御性駕駛技術等課程。經(jīng)調取郭成坤、馮志平入職考核和培訓記錄，該公司對其入職考核、日常安全教育培訓工作符合該公司管理制度。

（4）安全生產(chǎn)隱患排查治理方面。2017年，東莞巴士有限公司在轄區(qū)內(nèi)建立了各領域的安全風險辨識防范工作，建立了風險管控和隱患排查治理雙重預防機制，全年共排查出安全隱患120處，目前已整改115處，未完成整改5處, 整改完成率95.83%，未完成整改的已制定安全管控措施和整改期限及責任人；排查確定20處風險點（高風險0處（橙色），中風險18處（黃色）和低風險2處（藍色）），其中包括停車場、充電樁、營運車輛、公交站臺等。每個月定期對風險點、危險源的排查和開展事故隱患排查治理等工作，并制定相應隱患排查整改臺帳。

（5）生產(chǎn)安全事故應急救援預案制定與實施方面。編制了《東莞巴士有限公司生產(chǎn)安全事故應急預案》，包含綜合預案部分、專項預案部分和現(xiàn)場處置方案部分，其中綜合預案對該公司的安全狀況進行了全面地分析和評估，對安全事故類型及危害程度進行了分類，針對危險源和事故危害程度，制定相應的防范措施；客觀評價了現(xiàn)有的應急能力，基本掌握了可利用的社會應急資源情況。綜合預案下又含道路交通事故、消防安全事故、車輛LNG泄漏事故、公共衛(wèi)生事件、自然災害事故、維穩(wěn)工作事件、新能源車輛電氣事故等7個應急專項預案；專項預案下又涵蓋了初起火災、觸電、車輛傷害、工業(yè)傷害等4個現(xiàn)場應急處置方案。2017年，該公司計劃開展應急演練6場，實際開展應急演練26場。應急演練主題覆蓋開展公交車在運營途中失火應急疏散及處置、高速公路公交車起火綜合應急處置演練、純電動公交車輛應急處置、客運東站辦公樓疏散逃生演練等各類演練達89場次（含分場次），參演人次達9285人次。

（6）車輛動態(tài)監(jiān)控管理方面。建立智能公交動態(tài)監(jiān)控平臺行，由東莞市交通運輸局認可的第三方東莞市東莞通股份有限公司負責運營。經(jīng)第三方數(shù)據(jù)顯示，東莞巴士計劃排班運營公交車輛日均1499輛，日均在線數(shù)為1488.86輛，行車記錄儀上線率為96.87%，數(shù)據(jù)準確率為100%。涉事粵SE0935大型普通客車安裝有車載GPS監(jiān)控系統(tǒng)，事發(fā)時車載GPS監(jiān)控系統(tǒng)正常運行。

（7）生產(chǎn)安全事故防控管理方面。2015年8月巴士公司獲得交通運輸企業(yè)安全生產(chǎn)標準化三級達標證書，近三年來標準化體系運轉持續(xù)有效，日常安全生產(chǎn)管理臺賬、安全目標管理責任制、安全機構設置、日常安全作業(yè)等符合標準化規(guī)范。2017年巴士公司共發(fā)生造成1人死亡交通事故1宗，責任死亡率為0.0086次/百萬公里；2017年12月至2018年2月的月均交通違章率為0.0075次/輛，符合國標行業(yè)安全規(guī)范要求。

（8）道路運輸主管部門執(zhí)法檢查情況。2017年，東莞市道路運輸管理局、東莞市交通局東城分局對東莞巴士有限公司檢查次數(shù)合計6次，其中東莞市道路運輸管理局進行了4次、東莞市交通局東城分局進行了2次，共發(fā)現(xiàn)有4處資料不規(guī)范行為，相應整改工作已按照時限完成。

2、東莞市交通集團有限公司汽車客運總站。作為事故發(fā)生地停車場所屬單位，任命了負責人李熾輝為公司安全生產(chǎn)第一責任人，副總經(jīng)理黃進堯為公司安全生產(chǎn)直接責任人。該公司制定了安全生產(chǎn)責任制度，對安全生產(chǎn)第一責任人、直接責任人、安全管理人員及內(nèi)保人員的職責作了規(guī)定。該公司制定了東莞市汽車客運站站場管理規(guī)定，安全生產(chǎn)業(yè)務操作規(guī)程、安全生產(chǎn)管理方案、安全檢查制度、應急預案及事故處理、車輛進出站檢查和從業(yè)人員管理機制、安全生產(chǎn)教育和培訓、安全生產(chǎn)獎懲制度等規(guī)章制度。東莞市汽車總站與東莞巴士有限公司簽訂了《東莞市跨鎮(zhèn)公交進站協(xié)議書》，約定了雙方安全生產(chǎn)責任，明確約定進站車輛在車場內(nèi)駕駛員必須在確保安全的情況下倒車；公司內(nèi)保人員按照業(yè)務操作規(guī)程履行職責，確?！叭裏o”人員或車輛不得進入事故發(fā)生地所在停車場；公司對內(nèi)保人員按照教育培訓計劃進行入職安全培訓和每月至少一次的教育、培訓，并作如實記錄；事故發(fā)生地現(xiàn)場已設置限速、閑人不得入內(nèi)、危險等警示標識牌，且設置隔離欄，安全警示。

3、萬江交通運輸分局。負責管理萬江街道轄區(qū)內(nèi)交通運輸行業(yè)監(jiān)管管理工作，堅持日常工作與專項行動相結合，2017年對東莞市汽車總站開展了6次安全生產(chǎn)檢查，對東莞市汽車總站落實安全生產(chǎn)“一崗雙責”，候車區(qū)、發(fā)車區(qū)、停車場是否實行封閉式管理并落實人車分流工作進行較全面的檢查。

4、萬江交警大隊。負責萬江街道轄區(qū)內(nèi)的道路交通安全、秩序，經(jīng)查涉事車輛均辦理了相關證照，組織開展了包括對客運車輛的交通安全整治，完善交通設施，消除交通事故隱患，預防各類交通事故發(fā)生。萬江交警大隊認真貫徹落實省廳交管局和市交警支隊事故預防工作一系列部署安排的同時，結合轄區(qū)實際在“春運”“五一”“十九大”等重點時節(jié)適當增加整治頻次，嚴厲打擊超速、超員、超載、疲勞駕駛以及客運車輛不按規(guī)定路線行駛、非法改裝、非法運輸?shù)戎攸c違法行為，積極組織交通事故預防宣教活動，大力開展交通安全檢查工作。經(jīng)統(tǒng)計，2017年全年，萬江交警大隊共處理違法客車7004輛，其中現(xiàn)場執(zhí)法2314輛，采取強制措施1068輛。

5、東莞市公安局交通警察支隊車管所。查閱該車入戶和年審的有關檔案資料，調取該車輛在檢測線安全檢測、查驗的相片，查實該車在入戶、2017年檢測時均為原裝。廣東省東莞市公安局交通警察支隊車管所按照有關規(guī)程規(guī)范對該車辦理入戶和年審，已依法依規(guī)履行工作職責。

（三）事故性質

經(jīng)調查認定，東莞市萬江街道“12·10”道路交通事故是一起一般生產(chǎn)安全責任事故。

四、責任認定及處理建議

（一）建議移交司法機關處理的人員

郭成坤，粵SE0935大型普通客車駕駛人，倒車過程中，駕駛車輛超速行駛，且對路面情況疏于觀察，對應當發(fā)現(xiàn)的危險情況沒有及時發(fā)現(xiàn)，未確保安全倒車，未按照駕駛員操作規(guī)范安全駕駛、文明駕駛，對事故負有責任。建議由交警部門以涉嫌交通肇事罪移交司法機關追究其刑事責任并依法吊銷其所持機動車駕駛證件、限制其兩年內(nèi)不得申請機動車駕駛證。郭成坤現(xiàn)已被東莞市第一市區(qū)人民檢察院批準逮捕。

（二）建議免于追究責任人員

馮志平作為公交車駕駛人，在事故發(fā)生前疏忽大意未留意車輛倒車警示，未及時避讓周圍行駛車輛。鑒于其已死亡，建議免于追究刑事、行政責任。

事故各方存在民事法律責任的，建議通過法律途徑解決。

五、防范和整改措施建議

東莞市萬江街道及交通運輸、安監(jiān)、公安交警等各有關部門應當吸取此次事故的深刻教訓，認真貫徹落實安全生產(chǎn)工作的一系列決策部署，牢固樹立科學發(fā)展、安全發(fā)展理念，強化安全生產(chǎn)紅線意識，健全完善安全生產(chǎn)責任體系，強化道路交通安全執(zhí)法，堅決避免類似事故重復發(fā)生。

（一）加強客運企業(yè)安全檢查。由交通主管部門牽頭開展對轄區(qū)客運企業(yè)運輸?shù)缆方煌ò踩芾淼膶ｍ棛z查，督促運輸企業(yè)嚴格落實交通安全管理責任制，特別是加強對企業(yè)負責人的教育，協(xié)助企業(yè)建立道路交通安全管理工作制度，對罔顧企業(yè)安全管理責任或者落實不到位，存在明顯安全隱患的運輸企業(yè)，多部門聯(lián)合下發(fā)整改通知書，對企業(yè)落實停業(yè)整頓等措施，直至有效消除所有安全隱患后才允許恢復運營。

（二）加強客運站場安全檢查。由交通主管部門牽頭開展對轄區(qū)客運站要切實加強對出站車輛的管理工作，要加強對客運從業(yè)人員特別是駕駛員交通安全教育，對經(jīng)常違法的駕駛員予以處罰，提高他們的交通安全意識；對每一輛運輸車輛在出站前進行全面的安檢工作，要嚴格進行進出站安全技術檢驗，確保車輛安全上路行駛；督促客運站場在對旅客行李的檢查時，要嚴防乘客攜帶煙花爆竹等易燃易爆物品乘坐客運車輛，嚴防重特大道路交通事故的發(fā)生。

（三）落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任。東莞巴士有限公司要進一步落實安全生產(chǎn)主體責任制度，嚴格執(zhí)行安全生產(chǎn)獎懲制度，加強對駕駛員違規(guī)違章行為的監(jiān)督檢查力度和懲處力度；強化對員工的安全教育培訓，對員工進出客運站場、停車場等作業(yè)場所進行安全再教育。東莞市汽車客運總站要進一步落實安全生產(chǎn)主體責任制度，細化客運站場內(nèi)部人車分流管理規(guī)范，強化對進站運營車輛和司機的違規(guī)監(jiān)督和稽查，優(yōu)化安全警示標識和站場管理規(guī)定展示的擺放，堅決防范類似事故發(fā)生。

（四）加強交通安全的宣傳教育。萬江街道辦事處及交警、交通等職能部門要重視和加強交通安全的宣傳教育。交警部門要加大《道路交通安全法》的宣傳教育，通過雙微平臺、電視、報紙、網(wǎng)站等宣傳渠道曝光典型交通違法案例，運用典型事故案例警示，教育重點車輛駕駛人；交通運輸部門要加大對客運企業(yè)的監(jiān)管力度，督促企業(yè)落實安全管理制度；萬江街道要落實屬地管理責任，加大交通安全的宣傳，加強轄區(qū)企業(yè)的安全監(jiān)管，努力營造良好的道路交通安全環(huán)境，有效防范和堅決遏制傷亡道路交通事故的發(fā)生。