2006年5月9日，大慶石化公司塑料廠成品車間20萬t高壓包裝系統(tǒng)發(fā)生碼垛機配重鐵擠壓亡人事故。事故造成1人死亡。
一、事故單位簡介
大慶石化公司塑料廠成品車間20萬t高壓包裝系統(tǒng)負責(zé)20萬t高壓聚乙烯裝置產(chǎn)品的計量、包裝任務(wù)。20萬t高壓包裝系統(tǒng)由A、B、C三條包裝線組成，單線設(shè)計包裝能力為30t／h，該系統(tǒng)采用重膜包裝技術(shù)，于2005年6月10日正式投入使用。
包裝流程:進入成品倉的產(chǎn)品經(jīng)倉底旋轉(zhuǎn)閥控制進入體積較小的計量倉， 計量倉位于計量秤上部，其下料方式分為粗流和細流兩部分， 以此調(diào)整計量精度，產(chǎn)品經(jīng)計量秤計量后以25kg/次的下落速度進入包裝袋內(nèi)。包裝合格的產(chǎn)品袋經(jīng)一斜坡式傳送帶送入碼垛機進行高位碼垛。碼垛機由一套專門的PLC進行控制，進入碼垛機的袋裝產(chǎn)品在上部進行排列、整形后，由升降機帶動，分層碼放在托盤上，待碼到8層達到1t時，實托盤在電機帶動的輥子上自動前行，而后由叉車將實托盤叉運至儲料倉庫。同時空托盤進入繼續(xù)進行碼垛過程。
二、事故經(jīng)過
2006年5月9日5時15分，大慶石化公司塑料廠成品車間20萬t高壓包裝Ｃ線包料結(jié)束后，當(dāng)班操作工史某、吳某開始清理現(xiàn)場衛(wèi)生，準(zhǔn)備交接班。史某走到距離包裝機約20m的碼垛機附近，稍后又回到包裝機處，對在包裝機處清理落地料的吳某說：“碼垛機下有3袋落地料需要清理”。史某從碼垛機北側(cè)（實托盤輸出側(cè)）進入碼垛機內(nèi)，打算將3袋落地料取出，吳某則從碼垛機南側(cè)（空托盤輸入側(cè)）幫助接應(yīng)取出落地料。但吳某發(fā)現(xiàn)此處碼垛機框架橫梁將三袋落地料擋住，手無法伸進去，則轉(zhuǎn)身離開。5時20分，清潔工王某聽到異常聲音，發(fā)現(xiàn)史某被壓在碼垛機配重鐵（重650kg）下面。王某馬上告訴正在幫助清掃衛(wèi)生的包裝B線當(dāng)班操作工裴某，裴某立即趕到出事地點并打電話向調(diào)度室、車間值班唐某及工段長趙某報告。趙某接到報告后立即撥打120求救，隨后到現(xiàn)場采用手動方式操作碼垛機，打算將配重鐵提起救人，但配重鐵未被提動（配重鐵偏離軌道）。唐某趕到現(xiàn)場后，發(fā)現(xiàn)史某被壓在配重鐵下處于昏迷狀態(tài)，立即喊來高壓二裝置控制室人員及成品車間保全班人員一起拆卸護欄。
5時40分護欄拆下后，用叉車將配重鐵抬起，將史某救出后用救護車送到醫(yī)院搶救。6時30分，史某因搶救無效死亡。
三、事故原因
1.直接原因
操作工史某違反了《成品車間包裝系統(tǒng)安全管理規(guī)定》3.18條規(guī)定 “處理碼垛機掉袋、亂層、亂垛等故障時，必須停電、停風(fēng)”。在未采取停電、停風(fēng)措施的情況下，擅自進入碼垛機禁區(qū)內(nèi)清理落地料袋，重650kg的升降機配重鐵下落，導(dǎo)致本人被擠壓致傷，送醫(yī)院搶救無效死亡。
2.間接原因
（1）操作工吳某在作業(yè)過程中擅自離開碼垛機區(qū)域，失去了對作業(yè)過程的監(jiān)護作用。
（2）包裝系統(tǒng)原設(shè)計存在缺陷，在碼垛機出現(xiàn)掉袋、亂層、亂垛等情況時，不能實現(xiàn)人員在設(shè)備外側(cè)處理。
（3）安全監(jiān)督力度不夠。車間管理人員疏于現(xiàn)場監(jiān)督檢查，沒能及時發(fā)現(xiàn)制止違章行為。車間雖制定了相關(guān)管理規(guī)定，但執(zhí)行不嚴，現(xiàn)場違章操作仍有發(fā)生。
（4）培訓(xùn)不到位。史某進廠后，雖然按規(guī)定進行了上崗培訓(xùn)和安全教育，但對相關(guān)知識并未全面掌握。
（5）當(dāng)班崗位缺員，員工疲勞作業(yè)。當(dāng)班應(yīng)有5名員工在崗，可當(dāng)日有2人請假，實際在崗人數(shù)只有3人。
四、責(zé)任者處理
1.塑料廠成品車間操作工史某，違章作業(yè)，在未按規(guī)定采取停電、停風(fēng)措施的情況下，進入碼垛機清理落地料，是事故的直接責(zé)任者。鑒于其已在事故中死亡，免予追究事故責(zé)任。
2.塑料廠成品車間操作工吳某，沒有確認碼垛機是否已停機、斷電、停風(fēng)，沒有制止史某違章作業(yè)，未盡到監(jiān)護職責(zé)，對事故負有直接責(zé)任，給予開除廠籍、留廠察看一年處分。
3.塑料廠成品車間20萬t高壓包裝工段長趙某，對員工的“三違”行為制止不力，對上崗人員安全技能情況把握不清，致使“三違”現(xiàn)象沒有杜絕，對事故負有主要管理責(zé)任，給予行政記大過處分，并撤銷工段長職務(wù)。
4.塑料廠成品車間20萬t高壓包裝技術(shù)員唐某，日常生產(chǎn)運行和操作管理不嚴，致使員工“三違”現(xiàn)象沒有杜絕，對事故負有主要管理責(zé)任，給予行政記過處分。
5.塑料廠成品車間安全員薛某，對員工的安全教育、監(jiān)督檢查不到位，對事故負有主要管理責(zé)任，給予行政記過處分。
6.塑料廠成品車間副主任張某，對員工的安全教育、技術(shù)培訓(xùn)和監(jiān)督檢查管理不到位,對事故負有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，給予行政記大過處分。
7.塑料廠成品車間黨支部書記、副主任于某，對車間安全生產(chǎn)的監(jiān)督保證作用不到位，對事故負有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，給予撤職處分。
8.塑料廠成品車間主任、黨支部副書記肖某，作為車間安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，對車間安全管理不到位，對事故負有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，給予撤職處分。
9.塑料廠安全監(jiān)督劉某，沒有起到安全生產(chǎn)的監(jiān)督作用，對事故負有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，給予行政警告處分。
10.塑料廠安全監(jiān)督沈某，沒有起到安全生產(chǎn)的監(jiān)督作用，對事故負有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，給予行政警告處分。
11.塑料廠安全環(huán)保科副科長(主持安全環(huán)?？迫婀ぷ?張某，對基層車間的安全管理監(jiān)督不到位，對事故負有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，給予行政警告處分。
12.塑料廠副廠長劉某，作為分管安全生產(chǎn)主管領(lǐng)導(dǎo)，對本廠安全管理不到位，對事故負有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，給予行政記過處分。
13.塑料廠黨委書記張某，對本廠安全生產(chǎn)的監(jiān)督保證作用不到位，對事故負有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，給予黨內(nèi)警告處分。
14.塑料廠廠長孔某，作為安全生產(chǎn)的第一責(zé)任人，對本廠安全管理不到位，對事故負有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，給予行政記過處分。
五、防范措施
1.迅速將這起事故通報到每一位干部員工，組織全體員工開展“查陋習(xí)，反違章”安全大討論，認真反思事故發(fā)生的根源。并結(jié)合公司的實際工作，舉一反三，認真查找員工思想上和行為上的不安全因素，采取有力措施提高員工的自我防范意識，避免同類事故的發(fā)生。
2.開展經(jīng)常性的反違章活動，利用各種管理手段控制人的不安全行為。加強日常安全監(jiān)督檢查，切實落實安全生產(chǎn)責(zé)任制，落實各項安全生產(chǎn)措施。建立違章曝光板，通報違章行為，查找違章原因，處罰違章現(xiàn)象，使反違章活動真正取得實效。
3.加強對作業(yè)票證的管理，嚴格執(zhí)行作業(yè)票證的審批和確認制度。特別是對處理動設(shè)備故障、進入動設(shè)備處理各類問題等的作業(yè)，必須嚴格執(zhí)行作業(yè)票證審批、確認制度，必須做到停機、斷電、掛牌（上鎖），并有專人監(jiān)護，確保作業(yè)環(huán)境的安全可靠。切實做到“工作有計劃，行動有方案，步步有確認，事后有總結(jié)”。
4.下大力氣抓安全教育和培訓(xùn)工作，切實提高員工的安全意識和安全技能。安全教育和培訓(xùn)工作要有創(chuàng)新，要出效果，要真正讓每一名員工都能從思想上重視安全，了解違章行為可能帶來的后果，自覺遵守安全規(guī)章制度，杜絕違章行為。6月份，在全公司范圍內(nèi)開展一次全員安全規(guī)章制度考試，檢查干部、員工對安全規(guī)章制度的掌握情況。
5.加強風(fēng)險管理，開展崗位危害識別活動。讓每一名員工都知道崗位上哪些地方是危險的，什么條件下會發(fā)生危險，危險程度有多大，如何預(yù)防。采取有效的防范手段和控制措施，將風(fēng)險降到最低，以減少可能引起的人員傷害和財產(chǎn)損失。與生產(chǎn)廠家共同研究對包裝系統(tǒng)進行改造，實現(xiàn)設(shè)備的本質(zhì)安全，對碼垛機設(shè)備采取加護欄、托盤倉加連鎖和聲光報警等安全措施。
6.認真抓好HSE管理體系基礎(chǔ)工作，使體系與實際工作真正地結(jié)合起來。要從程序上、文件上、工作上、記錄上做到嚴格要求，認真遵守，一絲不茍，扎實有效地改進安全管理工作。