事故發(fā)生經(jīng)過：2008年5月30日，S80311隊一班班長尹××帶領(lǐng)試油工王××、樊××、黃××，于10：30左右到達托6井，準備下注灰管柱，尹××組織進行了班前檢查和安全講話，并進行了崗位分工：樊××1號崗，王××2號崗，黃××3號崗，操作手巴××操作新J-16147通井車，尹××做其它工作。
于11:15時開始下31/2〞外加厚油管，11：30當起升第四根立柱時，立柱在過第3個油管橋與油管橋碰掛，繼續(xù)上提油管時，立柱向井架方向猛竄，致使游動滑車撞向井架，吊卡和油管接箍掛在井架橫梁上。停車后，發(fā)現(xiàn)編號為JJ50/29W-2007-007井架第二節(jié)第四根橫梁及左側(cè)主梁嚴重變形。事故發(fā)生后，S80311隊班長尹××沒有及時向上級匯報接受事故調(diào)查，在設備存在隱患情況下繼續(xù)指揮下油管57柱。
事故原因分析
經(jīng)過對當事人的調(diào)查并組織部分專業(yè)人員對此事故進行分析和討論，認為造成事故的原因如下：
1、起升油管立柱時，油管在過第3個油管橋時與油管橋相掛，繼續(xù)上提油管使得應力釋放，油管立柱向井架方向上沖，致使游動滑車撞向井架，吊卡和油管接箍掛在井架橫梁上。
2、操作手巴××觀察不仔細、未發(fā)現(xiàn)油管立柱在與油管橋相掛，操作不平穩(wěn)，由于速度過快，油管掛在井架上后，游動滑車上升慣性產(chǎn)生的拉力致使井架嚴重變形；
3、3號崗黃××未按《試油提下管柱工藝規(guī)程》之規(guī)定，“護送油管人員應站在油管一側(cè)，用小滑輪掛鉤勾緊油管，注意防止滑輪掉脫”， 及《試油提下管柱作業(yè)指導書》3.5.2下油管作業(yè)程序（三號崗）之規(guī)定，“C. 在上提地面油管時，護送油管至井口；返回時帶回掛鉤”而是掛好掛鉤，油管過第四個管橋后就轉(zhuǎn)身離開了正在上升的油管，未能及時發(fā)現(xiàn)油管立柱在與油管橋相掛，以至造成油管碰掛管橋后遇阻釀成事故的發(fā)生；
4、事故發(fā)生后，沒有及時向上級匯報接受調(diào)查，在設備存在隱患情況下繼續(xù)下油管57柱。
預防措施
1、加強現(xiàn)場作業(yè)人員的責任心，嚴格執(zhí)行操作規(guī)程，平穩(wěn)操作，加強相互監(jiān)督和溝通力度；
2、嚴格執(zhí)行操作規(guī)程，下油管作業(yè)3號崗必須平穩(wěn)護送油管至井口，保證油管不碰、不掛。及時發(fā)現(xiàn)隱患及時處理；
3、加強員工對3寸油管提升作業(yè)等新出現(xiàn)的工作內(nèi)容的風險識別教育。
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