事故發(fā)生經(jīng)過(guò)：2009年04月11日，塔試修分公司完井隊(duì)完井三班人員（劉××、王××、李××、井××）及技術(shù)員張××、實(shí)習(xí)技術(shù)員田××在塔河油田托普20井進(jìn)行酸壓后開(kāi)井退酸試產(chǎn)作業(yè)。
16:11 酸壓結(jié)束， 17:00-22:30用10-6-4mm油嘴開(kāi)井退酸，油壓21.5-30.5MPa，套壓18-19.8-18MPa，排酸66.25m3后見(jiàn)油，孔板18mm，折日產(chǎn)氣20992-8569m3。監(jiān)測(cè)到該井硫化氫：罐口150PPm--750PPm；井場(chǎng)100PPm--178PPm ；值班房0-30PPm。
21:00 監(jiān)理李××和副隊(duì)長(zhǎng)章××到達(dá)井場(chǎng)。對(duì)施工進(jìn)行監(jiān)督檢查。
22:10由于現(xiàn)場(chǎng)風(fēng)向不穩(wěn)定，值班房硫化氫檢測(cè)儀發(fā)出報(bào)警，隨即現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)理李××和副隊(duì)長(zhǎng)章××下達(dá)命令撤離至上風(fēng)口距離井場(chǎng)100m以外集合點(diǎn)，完井三班李××陪甲方安全員佩戴好呼吸器在井場(chǎng)內(nèi)負(fù)責(zé)檢測(cè)硫化氫濃度，其他作業(yè)人員全部撤出井場(chǎng)到集合點(diǎn)集合。撤出井場(chǎng)后，在集合點(diǎn)清點(diǎn)人數(shù)齊全。
22:30現(xiàn)場(chǎng)正在往罐車(chē)泵油，王××計(jì)量完液面后，發(fā)現(xiàn)一根泵油管線(xiàn)接口處有泄漏現(xiàn)象，到集合點(diǎn)后報(bào)告給班長(zhǎng)劉××，隨后班長(zhǎng)劉××安排班員井××與他整改管線(xiàn)，安排班員王××在一旁進(jìn)行監(jiān)護(hù)，并提醒大家檢查呼吸器氣瓶壓力是否充足，不足的進(jìn)行更換。井××已提前在值班房更換好呼吸器氣瓶，劉××檢查發(fā)現(xiàn)自己的呼吸器氣瓶壓力過(guò)低，便對(duì)氣瓶進(jìn)行了更換。22:35班長(zhǎng)劉××背上正壓呼吸器，佩戴好面罩，打開(kāi)氣瓶閥門(mén)檢查氣瓶壓力及面罩密封性時(shí)，氣瓶與減壓閥突然脫離，緊接著“砰”的一聲氣瓶飛出掉在了離事故現(xiàn)場(chǎng)5-6米遠(yuǎn)的棉花地里面的排水溝邊。副隊(duì)長(zhǎng)章××和監(jiān)理李××跑到跟前發(fā)現(xiàn)劉××躺在地上，立即將他扶起，發(fā)現(xiàn)他頭上已有血流出，人已處于昏迷狀態(tài)。立即抬上車(chē)送往輪臺(tái)縣醫(yī)院進(jìn)行救治。經(jīng)醫(yī)生診斷： 顱骨多處骨折。
事故原因分析：
1、在調(diào)查中發(fā)現(xiàn)呼吸器瓶及減壓閥絲扣均有1-2扣輕微損傷。背架固定氣瓶繃帶斷開(kāi)。用出事呼吸器與出事氣瓶重新連接后，發(fā)現(xiàn)連接完好牢靠，與新氣瓶連接后也未發(fā)現(xiàn)漏氣及松動(dòng)現(xiàn)象，牢固可靠。
2、經(jīng)分析認(rèn)為：劉××在更換氣瓶時(shí)由于疏忽大意，減壓閥絲扣與氣瓶未上到位（只上了2-3扣）未進(jìn)行檢查，誤以為已連接到位，于是打開(kāi)氣瓶閥門(mén)，由于連接不牢固，在氣瓶?jī)?nèi)30MPa的壓力作用下，減壓閥與氣瓶連接接頭迅速繃脫。而后，在氣瓶?jī)?nèi)壓力的作用下，氣瓶從背架上翻轉(zhuǎn)飛出，將繃帶扯斷，在飛出過(guò)程中碰到劉××的頭部，致使劉××顱骨骨折，導(dǎo)致事故的發(fā)生。
事故預(yù)防措施：
1、、更換呼吸器氣瓶前，應(yīng)首先檢查氣瓶、減壓閥絲扣是否完好、O型密封圈是否齊全、完好。
2、更換呼吸器氣瓶及佩戴呼吸器必須由兩人進(jìn)行，相互檢查確認(rèn)各部位連接牢固、氣壓充足、面罩密封完好，確認(rèn)無(wú)氣體泄漏后再慢慢打開(kāi)呼吸器閥。
???? 3、對(duì)公司《正壓式空氣呼吸器使用、保養(yǎng)管理規(guī)定》進(jìn)行完善，防止此類(lèi)事故發(fā)生。
4、將此次事故在全公司范圍內(nèi)進(jìn)行通報(bào)，使每一位員工引以為戒，以提高風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別能力。
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