1.事故概況
2015年4月21日7時43分，21003次貨物列車（江岸機務段司機張會亮、學習司機寇勇柯值乘HXD1B型222號機車，編組49輛，換長60.3，總重4251.1噸），運行至武漢北站一場進站停車過程中，機后第32位（C70H 1510594，重車，裝載煉焦精煤）、33位（C70 1618731，重車，裝載煉焦精煤）車輛在1007#/1009#道岔處脫軌，影響麻武下行聯(lián)絡線以及武漢北站一場下行接入列車和調車作業(yè)。經(jīng)處理，10時10分開通麻武下行聯(lián)絡線，影響麻武下行聯(lián)絡線行車2小時27分。構成鐵路交通一般B4類事故。
2.事故原因
武漢橋工段武漢北線路車間下行到達場工區(qū)在更換1007＃道岔曲股護軌時，盲目采用加裝護軌調整片方式調整護軌平直段輪緣槽寬度，導致安裝護軌第1-5位螺栓的螺帽時達不到工藝要求，后因作業(yè)回檢制度不落實，未能及時發(fā)現(xiàn)并整治護軌螺栓的松動脫落問題。當列車通過護軌時，在震動作用力下，造成護軌第1-4位護軌螺栓脫落、第5位護軌螺栓松動，導致21003次機后第32位車輛的前臺車的前輪對右側輪輪緣碾壓上前端護軌頭致其前端護軌頭部進一步與曲基本軌密貼，車輪沿護軌非作用邊運行，左側爬上鋼軌，導致32位、33位車輛前后臺車脫軌。
3.事故責任
武漢橋工段全部責任。
4.事故教訓
這起事故是一起典型的因管理不到位、作業(yè)控制不到位導致的責任作業(yè)事故，暴露出武漢橋工段、工務處和其他相關部門、單位在安全管理上存在諸多問題和漏洞，教訓極其深刻。一是工區(qū)基本職責落實不到位。工區(qū)作業(yè)回檢制度不落實，現(xiàn)場問題意識不強，日常重點設備巡查不到位，重點病害整治不及時。二是車間干部作風漂浮、現(xiàn)場盯控不力。更換1007#道岔護軌作業(yè)時，車間干部履職不到位，未對作業(yè)質量、作業(yè)效果進行跟蹤檢查，也未盯控落實，完全喪失了現(xiàn)場盯控把關作用。三是專業(yè)管理不到位。工務處日常監(jiān)督檢查不到位，“重正線、輕站線”、“重集中修、輕養(yǎng)護維修”的問題比較突出，導致日常安全檢查的范圍、頻次不均衡，未能及時發(fā)現(xiàn)部分車間、工區(qū)作業(yè)標準低下、管理制度不落實的情況。
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